สรุปโรค 15 โรค

1.      โรคจิตเภท (Schizophrenia)

โรคจิตเภท (Schizophrenia) คือ กลุ่มอาการของโรคที่มีความผิดปกติของความคิด ทำให้ผู้ป่วยมีความคิดและการรับรู้ไม่ตรงกับความเป็นจริง ทำให้มีผลเสียต่อการดำเนินชีวิตประจำวัน เช่น การดูแลตัวเอง การใช้ชีวิตในสังคม

สาเหตุ / ปัจจัยของโรค

มีสาเหตุมาจากทั้งด้านร่างกายและจิตใจ ดังนี้

            ด้านร่างกาย ทางพันธุกรรม ยิ่งมีความใกล้ชิดทางสายเลือดกับผู้ป่วยมากยิ่งมีโอกาสสูงจากความผิดปกติของสมอง โดยสารเคมีในสมองมีความผิดปกติและจากโครงสร้างของสมองบางส่วนที่มีความผิดปกติเล็กน้อย

            ด้านจิตใจ จากความเครียดในชีวิตประจำวัน เป็นตัวกระตุ้นให้เกิดความเจ็บป่วย การใช้อารมณ์กับผู้ป่วย การตำหนิ มีท่าทีที่ไม่เป็นมิตรหรือจู้จี้ยุ่งเกี่ยวกับผู้ป่วยมากไปก็มีผลต่อการกำเริบของโรคได้

อาการวิทยา

              อาการเริ่มต้น อาจเกิดในแบบเฉียบพลันทันที หรือเกิดแบบค่อยเป็นค่อยไปก็ได้ ในกรณีที่อาการเริ่มต้นเป็นแบบค่อย เป็นค่อยไป จะมีอาการเริ่มต้นอย่างช้าๆ อาจมีอาการสับสน มีความรู้สึกแปลกๆ ไม่อยู่ในความเป็นจริง อาการ จะค่อยๆ มากขึ้น ทำให้ครอบครัวและคนรอบข้างรู้สึกว่าผู้ป่วยเปลี่ยนไปจากบุคลิกภาพเดิม อาทิเช่น แยกตัว ไม่อยากสุงสิงกับใครมีอาการ ระแวงคนอื่น มีปัญหาการนอนหลับ ไม่สามารถรับผิดชอบหน้าที่การงาน การเรียน ได้เหมือน ปกติ ค่อยๆ หมดความสนใจ สิ่งต่างๆ รอบตัว รวมถึง การดูแลสุขภาพอนามัยส่วนตัว

        อาการเหล่านี้ เป็นอาการเริ่มต้นที่ช่วยเตือนว่า อาจจะมีการเริ่มต้นของโรคจิตเภทแล้ว สิ่งที่สำคัญที่ควรทำ คือ การ ปรึกษาแพทย์เพื่อรับการบำบัดรักษาแต่เนิ่นๆ ซึ่งจะช่วยให้การรักษาได้ผลดีกว่าการปล่อยไว้นานจนเป็นการเจ็บป่วยเรื้อรัง

ลักษณะอาการแบ่งออกได้ 2 กลุ่ม คือ

1.       กลุ่มอาการที่เพิ่มมากกว่าคนปกติทั่วไป ได้แก่

-          อาการหลงเชื่อผิด เป็นความเชื่อของผู้ป่วยที่ผิดไปจาก ความเป็นจริง เช่น คิดว่าคนอื่นจะมาทำร้าย ระแวงว่าตนจะถูกวางยาพิษ คิดว่าตนส่งกระแสจิตได้

-          ความคิดผิดปกติ ผู้ป่วยคิดแบบมีเหตุผลอย่างต่อเนื่อง ไม่ได้ ทำให้คุยกับคนอื่นไม่เข้าใจ ผู้ป่วยมักพูดไม่เป็นเรื่องราว พูดไม่ต่อเนื่อง เปลี่ยนเรื่องพูดโดยไม่มีเหตุผล

-          ประสาทหลอน โดยผู้ป่วยคิดว่ามีบางสิ่งเกิดขึ้น ทั้งๆ ที่ ความจริงไม่มีสิ่งเหล่านั้นเกิดขึ้น เช่น ได้ยินเสียงคนมาพูดด้วยทั้งๆ ที่ไม่มีใครพูดด้วย (หูแว่ว) มองเห็นวิญญาณ (เห็นภาพหลอน)

-          มีพฤติกรรมผิดปกติ โดยมักเกี่ยวข้องกับความคิดและความเชื่อที่ผิดปกติ เช่น ทำร้ายคนอื่น อยู่ในท่าแปลกๆ    ซ้ำๆ หัวเราะหรือร้องไห้สลับกันเป็นพักๆ      

2.       กลุ่มอาการที่ขาดหรือบกพร่องไปจากคนปกติทั่วไป ได้แก่

-          เก็บตัว ซึม ไม่อยากพบปะผู้คน แยกตัวเอง

-          ไม่ดูแลตัวเอง ไม่สนใจเรื่องการแต่งกาย กลางคืนไม่นอน

-          ไม่มีความคิดริเริ่ม เฉื่อยชาลง ไม่ทำงาน นั่งเฉยๆ ได้ทั้งวัน ผลการเรียนหรือการทำงานตกต่ำ

-          พูดน้อย ใช้เวลานานกว่าจะตอบ พูดจาไม่รู้เรื่องเนื้อความไม่ปะติดปะต่อกัน

-          การแสดงออกทางอารมณ์ลดลงมาก ไร้อารมณ์ มักมีสีหน้าเฉยเมย ไม่มีอาการยินดียินร้าย

ระยะดำเนินโรค

            เป็นกลุ่มอาการของโรคที่มีความผิดปกติของความคิด ทำให้ผู้ป่วยมีความคิดและการรับรู้ไม่ตรงกับความเป็นจริง ทำให้มีผลเสียต่อการดำเนินชีวิตประจำวัน เช่น การดูแลตัวเอง การใช้ชีวิตในสังคม ส่วนใหญ่ผู้ป่วยจะเริ่มเป็นเมื่ออายุประมาณ 14-16 ปี หรือช่วงปลายวัยรุ่น โรคนี้พบได้ ประมาณร้อยละ 1 ของประชากร

เกณฑ์การวินิจฉัย

1.       ความรู้สึกตัว (Consciousness) ความจำ ตลอดจนการรับรู้เวลา สถานที่และบุคคล ควรปกติ ในกรณีที่ค่อนข้างแน่ใจว่าเป็นโรคจิตเภท ควรจะต้องหาสาเหตุที่ช่วยอธิบายความผิดปกติในสิ่งที่กล่าว เช่น การได้รับยารักษาโรคจิต ยาแก้อารมณ์เศร้า หรือการช็อกด้วยไฟฟ้า

2.       ไม่ควรมีอาการคลั่ง (Manic) หรือเศร้า (depression) ร่วมด้วย

3.       ต้องไม่มีประวัติการติดสุรา ติดยาเสพติด เพราะอาจเป็นเหตุทำให้เกิดอาการคล้ายโรคจิตเภทได้

4.       ต้องไม่มีประวัติโรคลมชัก

การรักษา

- การรักษาด้วยยา เพื่อควบคุมอาการและลดการกำเริบซ้ำของโรค

- การฟื้นฟูสภาพจิตใจ โดยฝึกการเข้าสังคมและให้คำปรึกษาแก่ผู้ป่วย

- การทำจิตบำบัด โดยผู้เชี่ยวชาญพูดคุยกับผู้ป่วยเพื่อให้ผู้ป่วยเข้าใจตนเองและปัญหาของตนเองมากขึ้น

- ครอบครัวบำบัด โดยแพทย์เป็นผู้ให้ความรู้ในเรื่องโรคและสิ่งที่ญาติควรปฏิบัติต่อผู้ป่วย

2.      Neurotic Disorders โรคประสาท

โรคประสาทเป็นความผิดปกติทางจิตอย่างหนึ่งซึ่งไม่รุนแรงขนาดโรคจิต และไม่พบว่าเกิดจากสาเหตุทางร่างกาย ผู้ป่วยยังมีความรู้จักตน และรับรู้สิ่งต่าง ๆ ตามความเป็นจริง พฤติกรรมยังเป็นระเบียบเรียบร้อยและเป็นที่ยอมรับของสังคม โรคประสาทเกิดจากการปรับอารมณ์ได้ไม่ถูกต้องเมื่อเกิดความขัดแย้งภายในจิตใจ

สาเหตุการเกิดโรค

1.       สาเหตุทางพันธุกรรม และโครงสร้างของร่างกาย ที่ทำให้เกิดความบกพร่องของร่างกาย เช่น การสูญเสียอวัยวะ การพิการแต่กำเนิด เป็นต้น สิ่งเหล่านี้สามารถเป็นมูลเหตุทำให้เกิดความท้อแท้ และเป็นปมด้อยในชีวิตได้

2.       สาเหตุทางสังคม และการใช้ชีวิต ที่เกิดจากการเปลี่ยนแปลงทางสังคมอย่างรวดเร็วทำให้การปรับตัวเข้ากับสังคมไม่ทัน การถูกตอกย้ำทางสังคมในจุดด้อยที่ตนเองมี รวมไปถึงปัญหาชีวิตในด้านต่างๆ เช่น ความยากจน การหย่าร้าง เป็นต้น สิ่งเหล่านี้เป็นสาเหตุหนึ่งที่ทำให้เกิดความเครียด ความวิตกกังวล และภาวะทางประสาทตามมา

3.       สาเหตุทางชีวะเคมี ที่เกิดจากภาวะร่างกายเจ็บป่วยหรือผิดปกติจากสาเหตุต่างๆ ทำให้ร่างกายหลั่งสารเคมีต่างๆผิดปกติ มีผลต่อการทำงานของระบบประสาท สมอง ส่งผลต่อการแสดงออกของพฤติกรรมของโรคทางประสาท

4.       สาเหตุจากสารเสพติด ที่ผู้ป่วยมีการใช้สารเสพติดหรือสารที่มีผลต่อระบบประสาทมากเกินขนาดหรือสะสมเป็นเวลานาน ทำให้เกิดอาการทางประสาทตามมา

5.       สาเหตุทางอายุ ในวัยเด็กเมื่อเผชิญกับเหตุการณ์ที่ทำให้เกิดความกลัวอย่างรุนแรง เด็กมักจดจำได้นาน และเก็บฝังภายในจิตใจ รวมไปถึงจุดพร่องที่ตนเองมีในวัยเด็ก เมื่อเผชิญกับเหตุการณ์เหล่านั้นก็มักจะเกิดความกลัวได้ง่ายเมื่อเปรียบเทียบกับการเผชิญเมื่อเป็นวัยผู้ใหญ่ จะก่อให้เกิดความแปรปรวนของนิสัย เช่น การกัดเล็บ การดูดนิ้วมือ การปัสสาวะรดที่นอน บางรายอาจมีการกระตุกเกร็ง และบางคนมีความรู้สึกหวาดกลัว ส่วนวัยผู้สูงอายุ มักเกิดอาการทางประสาทได้ง่ายในภาวะที่จิตใจอ่อนแอหรือรู้สึกทอดทิ้ง

อาการวิทยา

ความวิตกกังวลมากเกินไป อาการหวาดกลัวที่ไม่สมเหตุผล อาการซึมเศร้า  อาการย้ำคิดย้ำทำ  เป็นต้น

การรักษา

การรักษาอาการของโรคประสาทจะเน้นที่การเปลี่ยนแปลงทางกระบวนการคิดของผู้ ป่วยเป็นหลักที่จะส่งผลต่อพฤติกรรม และความคิดให้เหมือนคนปกติทั่วไป ปัจจุบันทางการแพทย์มักใช้แนวทาง ดังนี้

1.       การใช้ยา ในระยะการรักษาขั้นต้นอาจมีการใช้ยาหากผู้ป่วยมีอาการรุนแรงหรือใช้ยาเพื่อลดอาการ

2.       การรักษาทางจิตใจหรือทางแพทย์เรียก จิตบำบัด ผู้ป่วยจะได้รับการรักษาด้วยวิธีจิตบำบัด เพื่อปรับเปลี่ยนกระบวนการคิดทำให้ผู้ป่วยเกิดความเข้าใจตนเอง ยอมรับในความเป็นจริง

3.       พฤติกรรมบำบัด วิธีนี้มักใช้ควบคู่ไปกับกระบวนการจิตบำบัด โดยการฝึกให้ผู้ป่วยสามารถจัดการกับความเครียด ความวิตกกังวลของตนเองด้วยวิธีการต่างๆ  สามารถแก้ไขสถานการณ์เฉพาะหน้า  เพื่อลดความเครียด และอาการที่อาจแสดงออกทางร่างกายจากภาวะวิตกกังวล

4.       แต่หากผู้ป่วยบางรายสามารถรับรู้ถึงภาวะที่ตนเองเป็นอยู่ ก็อาจสามารถบำบัดอาการป่วยทางจิตไดด้วยตนเอง ด้วยการจัดการความเครียดหรือความวิตกกังวลด้วยวิธีต่างๆ เช่น การนั่งสมาธิ การเข้าวัดฟังธรรม การท่องเที่ยวหรือการปรึกษาคนใกล้ชิด เป็นต้น

ระยะการดำเนินโรค

เป็นโรคทางจิตประเภทหนึ่ง ที่เกิดจากความผิดปกติทางจิตที่ไม่สามารถควบคุมพฤติกรรม และอารมณ์ให้เหมือนคนทั่วไปได้ ด้วยสาเหตุจากความวิตกกังวล ความไม่สบายใจ จิตใจแปรปรวน อ่อนไหวง่าย มีความขัดแย้งในจิตใจ มีความรู้สึกไม่สบายใจ วิตกกังวล ซึ่งจะมีอาการแสดงออกตามมา โดยผู้ป่วยมักแสดงออกทั้งทางร่างกาย และจิตใจที่เห็นได้ชัด แต่ไม่รุนแรงเท่าโรคจิต ผู้ป่วยสามารถมีจิตนึกคิดตามเหตุการณ์ที่เป็นจริง รู้ตัวเองอยู่เสมอ ไม่มีอาการประสาทหลอนหรือเห็นภาพลวงตา หูแว่ว และสามารถใช้ชีวิตเหมือนคนปกติทั่วไป โรคนี้สามารถเกิดได้ในทุกวัยเริ่มตั่งแต่วัยเด็กจนถึงคนสูงอายุเลยทีเดียว

เกณฑ์การวินิจฉัย

แบบ Panic disorder หลักเกณฑ์การวินิจฉัยของ DSM-III และ Goodwin กับ Guze ค.ศ. ๑๙๗๙ มีดังนี้ คือ

1.       อาการเกิดอย่างน้อย ๓ ครั้งในระยะ ๓ สัปดาห์ โดยที่ร่างกายไม่ได้เหนื่อยมากหรือเป็นโรคที่คุกคามต่อชีวิต

2.       มีความวิตกกังวลหรือกลัว ร่วมกับอาการต่อไปนี้อย่างน้อย ๔ ประการ

-          หายใจหอบ

-          ใจสั่น

-          เจ็บและแน่นหน้าอก

-          อึดอัดและรู้สึกคล้ายหายใจไม่ออก

-          วิงเวียน หรือรู้สึกไม่มั่นคง

-          รู้สึกว่าสิ่งแวดล้อมแปลกไป

-          ชาที่มือหรือเท้า

-          สะบัดร้อนสะบัดหนาว

-          เหงื่อแตก

-          เป็นลม

-          ตัวสั่น

-          กลัวตัวเองจะตาย จะเป็นบ้าหรือทำอะไรโดยขาดการยับยั้งขณะเกิดอาการป่วย

3.       อาการไม่ได้เกิดเนื่องจากโรคทางกาย หรือโรคทางจิตอย่างอื่น เช่น โรคจิตทางอารมณ์แบบเศร้า โรคจิตเภทหรือโรคประสาทแบบอีสทีเรียชนิด Conversion

4.       อาการไม่ได้เกิดร่วมกับ Agoraphobia ซึ่งจะได้กล่าวต่อไป ตั้งแต่ข้อ ๒.๘ ถึงข้อ ๔ กล่าวถึงเฉพาะในหลักเกณฑ์ของ DSM-III

แบบ Generalized anxiety disorder หลักเกณฑ์การวินิจฉัยของ DSM-III ประกอบด้วย

1.       ความวิตกกังวลเกิดซึ่งอยู่นาน และเป็นความกังวลทั่วๆ ไป โดยจะแสดงอาการ ๓ ใน ๔ ประการที่จะกล่าวต่อไปนี้ ได้แก่

-   มีความตึงเครียดในระบบการเคลื่อนไหว ได้แก่ สั่น กระตุก กล้ามเนื้อตึง เครียด และปวด อ่อนเพลีย ไม่สามารถผ่อนคลาย หนังตากระตุก คิ้วขมวด สีหน้าเครียด งุ่นง่านอยู่ไม่สุข และตกใจง่าย

-     มีการทำงานของระบบประสาทอัตโนมัติมากเกินไป ได้แก่ เหงื่อแตก หัวใจเต้นแรงและเร็ว มือเย็นชื้น ปากแห้ง วิงเวียน ศีรษะเบา ชาที่มือและเท้า ท้องอืดเฟ้อ หนาวๆ ร้อนๆ ปัสสาวะบ่อย ท้องเสีย อึดอัดในท้อง รู้สึกเหมือนมีก้อนจุกอยู่ที่ลำคอ ร้อนซู่ซ่า หน้าซีด ชีพจรเต้นเร็ว และหายใจเร็ว

-       มีการคาดคิดเกี่ยวกับเรื่องที่น่าหวาดหวั่น ได้แก่ วิตกกังวล กลัว และคาดว่าตนหรือผู้อื่นจะโชคร้าย

-   มีอาการเกี่ยวกับความรอบคอบ ความระมัดระวัง และความพินิจพิเคราะห์ คือ จะมีความตั้งใจหรือความเอาใจใส่ในสิ่งต่างๆ มากเกินไป ทำให้เขว หรือวอกแวก ไม่มีสมาธิ นอนไม่หลับ หงุดหงิด และขาดความอดทน

2.       อารมณ์วิตกกังวลเกิดต่อเนื่องกันอย่างน้อย ๑ เดือน

3.       อาการไม่ได้เกิดเนื่องจากโรคทางจิตใจอย่างอื่น เช่น โรคซึมเศร้า หรือโรคจิตเภท

4.       ผู้ป่วยมีอายุอย่างน้อย ๑๘ ปี

3.      โรคซึมเศร้า (Major depressive disorder, MDD)

เป็นความผิดปกติทางจิตอันมีลักษณะโดยรวมคือ มีภาวะซึมเศร้าต่อเนื่องร่วมกับมีความภูมิใจแห่งตนต่ำ และขาดความสนใจหรือสุขารมณ์ในกิจวัตรซึ่งปกติน่าพอใจ คำว่า "ซึมเศร้า" ใช้ในหลายทาง มักใช้เพื่อหมายถึงกลุ่มอาการนี้ แต่อาจหมายถึงความผิดปกติทางจิตอื่นหรือหมายถึงเพียงภาวะซึมเศร้าก็ได้ โรคซึมเศร้าเป็นภาวะทำให้พิการ (disabling) ซึ่งมีผลเสียต่อครอบครัว งานหรือชีวิตโรงเรียน นิสัยการหลับและกิน และสุขภาพโดยรวมของบุคคล

สาเหตุของโรค

สาเหตุของอาการซึมเศร้า  สามารถแบ่งได้ ดังนี้

-          ความเครียดเรื้อรัง โดยเกิดจากความเครียดทางร่างกายหรือทางจิตใจ หากเกิดขึ้นเป็นระยะเวลานานแล้วจะสามารถส่งผลกระทบในทางลบ และอาจนำไปสู่ภาวะต่อมหมวกไตอ่อนล้า หรือเกิดการขาดสมดุลทางชีวเคมี ซึ่งจะส่งผลเสียต่ออารมณ์ ความมีชีวิตชีวา ความทรงจำและการนอนหลับ

-          เหตุการณ์ฝังใจที่เกิดขึ้นในอดีต ความเครียดอันเนื่องมาจากเรื่องฝังใจในวัยเด็ก หรือความเครียดที่เกิดจากการเผชิญเหตุการณ์รุนแรงหรือเลวร้ายในอดีต

-          ฮอร์โมนผันผวน สตรีหลังคลอดบุตรหรือในช่วงที่มีประจำเดือนฮอร์โมนจะมีการเปลี่ยนนแปลงอันอาจก่อให้เกิดอาการซึมเศร้า ซึ่งความรุนแรงอาจแตกต่างกันไป แต่ก็มักจะสามารถหายไปได้เองเมื่อผ่านช่วงเวลานั้นไป

-          จิตใจ ทัศนคติทางอารมณ์ และรูปแบบทางความคิด การมองโลกในแง่ร้ายและการคิดลบอย่างต่อเนื่องรวมไปถึงความรู้สึกโกรธแค้นหรือขมขื่นที่มีต่อบุคคลอื่น สถานการณ์ชีวิตโดยรวมอาจส่งผลให้เกิดอาการซึมเศร้า วิตกกังวลและอารมณ์ขุ่นเคืองได้

-          ความรู้สึกไร้จุดมุ่งหมายในชีวิต ความรู้สึกว่าชีวิตที่ผ่านไปแต่ละวันนั้นไร้จุดมุ่งหมายหรือการทำงานที่ไม่มีความก้าวหน้า อาจทำให้รู้สึกว่างเปล่า เศร้าใจหรือหงุดหงิด ความรู้สึกเหล่านี้ถือได้ว่าเป็นอาการซึมเศร้าอีกชนิดหนึ่งซึ่งเกิดจากการใช้ชีวิตที่ไม่สมปรารถนา

-          ความเจ็บป่วยทางการแพทย์ ความเจ็บป่วยทางการแพทย์ต่างๆ เช่น โรคพาร์กินสัน โรคต่อมไทรอยด์ โรคที่เกี่ยวข้องกับตับหรือไตอาจส่งผลให้ผู้ป่วยตกอยู่ในอาการของโรคซึมเศร้าได้

-          การรับประทานยารักษาโรคบางชนิด สามารถเป็นสาเหตุของอาการซึมเศร้าได้ ดังนั้นหากพบว่ามีอาการซึมเศร้าเสียใจภายหลังจากการเริ่มใช้ยาตัวใหม่ควรเข้าปรึกษาแพทย์ทันที

อาการและอาการแสดงของโรค

ภาวะซึมเศร้าขั้นรุนแรงมีผลกระทบอย่างชัดเจนต่อครอบครัวผู้ป่วย ความสัมพันธ์ส่วนตัว การทำงานหรือการเรียน การนอนหลับและการรับประทานอาหาร และสุขภาพทั่วไป

ผู้ป่วยที่มีลักษณะภาวะซึมเศร้าจะมีอารมณ์หดหู่ และไม่อยากทำกิจกรรมที่ปกติเคยชอบทำ มักจะหมกมุ่น มีความคิดหรือรู้สึกถึงการไม่มีคุณค่า ความเสียใจหรือรู้สึกผิดอย่างไม่มีเหตุผล ช่วยเหลือตัวเองไม่ได้ หมดหวัง และเกลียดตัวเอง ในรายที่รุนแรงจะแสดงอาการของภาวะทางจิต (psychosis) เช่น เห็นภาพหลอน (hallucination) หรือหลงผิด (delusion) ส่วนอาการอื่นๆ ได้แก่ สมาธิแย่ลงและความจำสั้นในผู้ป่วยที่มีภาวะใจลอยร่วมด้วย การแยกตัวจากสังคมและกิจกรรมต่างๆ ความต้องการทางเพศลดลง และมีความคิดเกี่ยวกับความตายหรือการฆ่าตัวตาย

โรคนอนไม่หลับ (insomnia) เป็นลักษณะหนึ่งของการซึมเศร้า โดยทั่วไปจะตื่นนอนตอนเช้ามากและเมื่อต้องการนอนหลับก็ไม่สามารถทำได้ ซึ่งโรคนอนหลับมากเกินไป (hypersomnia) ก็เป็นอาการของโรคซึมเศร้าได้เช่นกัน

ลักษณะทางกายภาพ เช่น เหนื่อยง่าย ปวดหัว หรือมีปัญหาทางระบบย่อยอาหาร ความอยากทานอาหารลดลงทำให้น้ำหนักลดลง ซึ่งถึงการกินอาหารมากเกินไปและน้ำหนักขึ้นก็สามารถเกิดขึ้นได้ในบางราย คนใกล้ตัวสามารถสังเกตเห็นได้ว่าพฤติกรรมผู้ป่วยมีลักษณะอาการร้อนรนหรือเอื่อยเฉื่อย (agitated or lethargic)

การวินิจฉัยของโรค

แพทย์จะประเมินอาการ ตรวจร่างกาย และตรวจสุขภาพจิตเบื้องต้น เพื่อวินิจฉัยโรคซึมเศร้า ตามเกณฑ์การวินิจฉัย และให้คำปรึกษาในการปรับตัว

เกณฑ์การวินิจฉัยโรคซึมเศร้ามีอาการต่อไปนี้อย่างน้อย 5 ข้อ โดยอย่างน้อยต้องมีข้อ 1) หรือ ข้อ 2) หนึ่งข้อ ทั้งนี้ต้องมีอาการต่อเนื่องเป็นระยะเวลาอย่างน้อย 2 สัปดาห์

-          ซึมเศร้า

-          ความสนใจหรือความเพลินใจในสิ่งต่างๆลดลงอย่างมาก

-          เบื่ออาหาร หรือน้ำหนักลดลงมากกว่า 5% ใน 1 เดือน

-          นอนไม่หลับ หรือ นอนมากกว่าปกติ

-          Psychomotor agitation หรือ retardation (อาการทางจิตประสาท เช่น หวาดระ แวง เห็นภาพหลอน หรือ หูแว่ว)

-          อ่อนเพลีย ไม่มีแรง

-          รู้สึกตนเองไร้ค่า หรือ รู้สึกผิด

-          สมาธิลดลง ลังเลใจ

-          คิดเรื่องการตาย หรือการฆ่าตัวตาย

-          อาการเหล่านี้ ทำให้ผู้ป่วยทุกข์ทรมาน หรือทำให้การประกอบอาชีพ การเข้าสังคม หรือหน้าที่ด้านอื่นที่สำคัญ บกพร่องลงอย่างชัดเจน

การรักษาโรค

การรักษาโรคซึมเศร้าประกอบด้วยการใช้ยาต้านเศร้าและจิตบำบัด จิตแพทย์จะประเมินผู้ ป่วย และวางแผนการรักษาร่วมกับผู้ป่วยอย่างละเอียดโดยส่วนใหญ่ โรคซึมเศร้าสามารถรักษาเป็นผู้ป่วยนอกได้ ยกเว้นกรณีอาจเกิดอันตรายต่อผู้ป่วย เช่น ติดยาเสพติด หรือคิด หรือพยายามฆ่าตัวตาย จึงจำเป็นต้องรักษาแบบผู้ป่วยในกระบวนการรักษา ใช้เวลาประมาณ 1-2 เดือน จึงสามารถบอกได้ว่าตอบสนองต่อการรักษาหรือไม่ และจำเป็นต้องรักษาอย่างต่อเนื่องอย่างน้อย 1-2 ปี

การป้องกันโรค

การป้องกันโรคซึมเศร้า สามารถทำได้หลากหลายวิธี เช่น การออกกำลังกายตามควรกับสุขภาพ กิจกรรมนันทนาการ หรือสวดมนต์ นั่งสมาธิ แต่วิธีที่ดีที่สุดคือ การปรับทัศนคติของตน เอง เช่น มองโลกในแง่บวก หรือมีความสุขกับสิ่งง่ายๆรอบตัวเอง ดังนั้นการปรับตัวต่อโลกภายนอก โดยเข้าใจว่าทุกอย่างในชีวิตไม่สมบูรณ์แบบ มีทั้งดี และไม่ดีปะปนกันไป จะช่วยเป็นภูมิคุ้มกันสภาวะอารมณ์เบื่อหน่าย ที่จะทำให้เกิดโรคซึมเศร้าตามมาได้

4.      Generalized Anxiety disorder โรควิตกกังวล

ความกังวลเล็กน้อยนั้นเป็นผลดี เพราะทำให้รู้จักเตรียมตัวต่อเหตุการณ์ที่จะเกิดในอนาคต แต่ถ้ามากเกินไปจนเป็นผลกระทบต่อการทำงานหรือชีวิตประจำวัน ก็อาจถือได้ว่าเป็นกลุ่มอาการของ “โรควิตกกังวล (Anxiety disorder)” ได้ โดยทั่วไปคนเราเมื่อเจอตัวกระตุ้น (Stressor)

พิจารณาโรควิตกกังวลตามเกณฑ์การวินิจฉัยโรคทางจิตเวช จะแบ่งออกมาเป็น 7 โรค ด้วยกัน ได้แก่

-          โรคกังวลทั่วไป (Generalized Anxiety Disorder)

-          โรคแพนิก (Panic Disorder)

-          โรคกลัวอย่างจำเพาะเจาะจง (Specific Phobia)

-          โรคกลัวการเข้าสังคม (Social Phobia)

-          โรคย้ำคิดย้ำทำ (Obsessive Compulsive Disorder)

-          ภาวะผิดปกติทางจิตใจจากเหตุการณ์วินาศภัย (Post Traumatic Stress Disorder)

-          ภาวะกังวลต่อการแยกจาก (Separation Anxiety Disorder)

สาเหตุของโรค

จากทั้งหมด 7 โรคที่กล่าวมาเบื้องต้นนี้ ปัจจุบันยังไม่ทราบสาเหตุที่แน่นอนของโรควิตกกังวล แต่สามารถสรุปได้ว่าอาจเกิดจาก 2 ปัจจัยหลัก

-          ปัจจัยแรก ได้แก่ กรรมพันธุ์ เช่น ถ้าพ่อหรือแม่เป็นโรควิตกกังวล โอกาสที่ลูกจะเป็นโรคนี้สูง ขึ้น หรือลักษณะพื้นอารมณ์แบบไม่แสดงออก (Behavioral Inhibition)

-          ในปัจจัยที่ 2 ได้แก่ สิ่งแวดล้อม เช่น เด็กเลียนแบบพฤติกรรมหลีกเลี่ยงอุปสรรค (Harm Avoidance) จากพ่อแม่ ทำให้เด็กกลัวการเข้าสังคม

อาการและอาการแสดงของโรค

อาการของโรคสามารถแบ่งออกเป็น 2 ด้าน

-          ด้านแรกได้แก่ อาการทางกาย ซึ่งเกิดจากการตอบสนองทางระบบประสาทอัตโนมัติมากเกิน ไป เช่น เหงื่อแตก ใจสั่น หายใจเร็ว ปวดท้องเกร็ง ในผู้ป่วยโรคแพนิกบางรายอาจมีอาการรุน แรงขนาดทำให้เกิดภาวะมือจีบ (การเกร็งของนิ้วมือ) และหมดสติได้ อย่างไรก็ตามอาการทางกายมักเป็นแค่ชั่วคราว โดยเฉพาะเวลาที่มีตัวกระตุ้น

-          อาการอีกด้าน ได้แก่ กลุ่มอาการทางความคิดหมกมุ่น ซึ่งมักเป็นเรื้อรังมากกว่า ทั้งที่ผู้ป่วยรู้ตัวดีว่าความคิดไร้เหตุผล แต่ก็ไม่สามารถกำจัดความคิดเหล่านั้นออกไปได้ เช่น ผู้ป่วยโรคย้ำคิดย้ำทำ จะมีความคิดว่า ลบหลู่สิ่งศักดิ์สิทธิ์ หรือผู้ป่วยโรควิตกกังวลทั่วไป จะมีความกังวลล่วง หน้าในสิ่งที่ยังมาไม่ถึง ในผู้ป่วยหลายราย อาการทางกายและทางความคิดมีความสำคัญอย่างชัดเจน เช่น เมื่อมีอาการใจสั่น ผู้ป่วยก็เริ่มกังวลว่าจะเป็นโรคหัวใจอันตราย เมื่อกังวลมากขึ้นก็ยิ่งทำให้ใจสั่นมากขึ้น มีอาการเหล่านี้กลับไปมาตลอดเวลา จนเป็นวงจรของโรควิตกกังวล

การวินิจฉัย

การวินิจฉัยของโรควิตกกังวลในเบื้องต้น แพทย์จำเป็นต้องประเมินอาการของโรคทางกาย ที่อาจมีอาการคล้ายโรควิตกกังวล เช่น โรคหัวใจเต้นผิดจังหวะ และโรคไทรอด์เป็นพิษ อาจมีการเจาะเลือดในผู้ป่วยบางราย เพื่อยืนยันโรคทางกาย หลังจากนั้นจิตแพทย์จะประเมินอาการโดยการสัมภาษณ์ และตรวจสุขภาพจิตว่าอาการเข้าได้กับโรควิตกกังวลกลุ่มใด ทั้งนี้ เกณฑ์อา การต่างๆทางการแพทย์ (ที่ได้จากการประเมินของแพทย์) ในการวินิจฉัยโรควิตกกังวล มีความชัดเจนเพียงพอที่จะวินิจฉัยได้ตั้งแต่ครั้งแรกที่ไปพบแพทย์

การรักษา

เมื่อแพทย์วินิจฉัยแล้วว่า เป็นโรควิตกกังวล จะให้การรักษาโรคต่อไป ซึ่งมีทั้งจิตบำบัดเพื่อปรับพฤติกรรม หรือยาคลายกังวล

1.       การทำจิตบำบัด จะเน้นการเผชิญหน้ากับสิ่งเร้าอย่างเป็นขั้นตอน (Systematic Desensitization) โดยเริ่มจากสิ่งเร้าที่กังวลน้อยไปสู่สิ่งเร้าที่กังวลมาก อย่างค่อยเป็นค่อยไป ผู้ป่วยจะได้รับการฝึกควบคุมกล้ามเนื้อและควบคุมการหายใจ เพื่อที่จะป้องกันไม่ให้ระบบประ สาทอัตโนมัติทำงานรวดเร็วเกินไป และนอกจากนี้ ยังมีการปรับความคิดเพื่อปรับพฤติกรรม(Cognitive Behavioral Therapy) เพื่อขจัดความคิดเชิงลบที่เป็นสาเหตุของความวิตกกังวล การทำจิตบำบัดจะมีรูปแบบที่ชัดเจน และมักจะรวมไปถึงการมอบหมายการบ้านให้ผู้ป่วยไปทำ เช่น ทดลองเผชิญหน้ากับสิ่งที่กังวลทีละนิด หรือ จดบันทึกอารมณ์ เพื่อประเมินความกังวลในแต่ละช่วงเวลา

2.       ยารักษาโรควิตกกังวลที่ใช้รักษา แบ่งได้เป็น 2 กลุ่ม

-          กลุ่มแรกคือยาต้านเศร้า (Antidepressant) ที่นิยมใช้คือ ยากลุ่มที่ออกฤทธิ์กับสารสื่อประสาท ชนิดที่เรียกว่า Serotonin เช่น ยา Fluoxetine และ ยา Sertraline ยานี้มีผลข้างเคียงน้อย เช่น คลื่นไส้อาเจียน หรือวิงเวียนศีรษะ มีความปลอดภัยเมื่อรับประทานตามขนาดที่แพทย์สั่ง แต่มีข้อเสียที่จำเป็นต้องรับประทานยาอย่างน้อย 2 สัปดาห์ขึ้นไป จึงสามารถบอกผลการรักษาได้ ดังนั้นในช่วง 2 สัปดาห์แรกของการรักษา แพทย์จึงต้องให้ยากลุ่มที่ 2

-          ยากลุ่มที่ 2 คือยาคลายกังวล (Anxiolytic) เช่น ยา Alprazolam, Clonazepam หรือ Lorazepam ซึ่งยามักออกฤทธิ์ทันที ช่วยลดการตื่นตัวของระบบประสาท และช่วยให้นอนหลับ เนื่องจากยากลุ่มที่ 2 นี้ มีฤทธิ์ง่วงซึม จึงควรระมัดระวังถ้ารับประทานยาในช่วงเวลาทำงาน

การป้องกัน

ในคนที่ปัจจุบันยังไม่มีความวิตกกังวล จำเป็นที่จะต้องเรียนรู้วิธีในการป้องกันภาวะวิตกกังวล เพื่อเป็นภูมิคุ้มกัน การรับรู้ถึงสภาวะปกติของตัวเองจะช่วยให้เข้าใจว่า เมื่อมีอาการวิตกกังวลแล้ว ร่างกายกับความคิดตนเองเปลี่ยนแปลงไปในทางใด นอกจากนี้การออกกำลังกา การพักผ่อนให้เพียงพอ ไม่ดื่มแอลกอฮอล์ ก็เป็นอีกปัจจัยที่ช่วยป้องกันความวิตกกังวล และโรควิตกโรควิตกกังวลได้เป็นอย่างดี

5.      Personality Disorders บุคลิกภาพแปรปรวน

บุคลิกภาพของบุคคลมีมากมายหลายแบบบางคนเป็นคนสุภาพเรียบร้อยซื่อสัตย์สุจริตขยันหมั่นเพียร และมีความกระตือรือร้น แต่บางคนก้าวร้าว ดื้อรั้น หรือเฉื่อยชา ฯลฯ บุคลิก ภาพที่มีลักษณะต่างจากของคนทั่วไปมากๆ ถือว่าเป็นบุคลิกภาพแปรปรวน ซึ่งเป็นบุคลิกภาพที่อาจสร้างความเดือดร้อนให้บุคคลที่เป็นเจ้าของและสังคมได้

ตามคำจำกัดความของคำว่าบุคลิกภาพแปรปรวน หมายถึง กลุ่มของความผิดปกติทางพฤติกรรมที่ฝังรากลึก ยากแก่การเปลี่ยนแปลง ซึ่งโดยทั่วไปจะเริ่มปรากฏในวัยรุ่นหรืออาจเร็วกว่านั้น และจะดำเนินต่อไปเกือบตลอดวัยผู้ใหญ่ แต่อย่างไรก็ตามลักษณะดังกล่าวจะชัดเจนน้อยลง ในวัยกลางคนและวัยชรา

ลักษณะของบุคลิกภาพแปรปรวน

บุคลิกภาพแปรปรวน เป็นบุคลิกภาพที่แตกต่างจากบุคลิกภาพของคนส่วนใหญ่เป็นอย่างมาก และเป็นอยู่นาน แต่โดยทั่วไปจะไม่ทำให้เกิดอาการที่รบกวนบุคคลผู้นั้น ดังนั้นบุคคลซึ่งมีบุคลิกภาพแปรปรวนจึงมักจะไม่มาขอความช่วยเหลือจากแพทย์ด้วยตนเอง แต่โดยที่บุคคลซึ่งมีบุคลิกภาพแปรปรวนจะทนต่อความตึงเครียดและความคับข้องใจได้น้อยกว่าคนธรรมคา เช่น เมื่อมีความกดดันเพียงเล็กน้อยเขาอาจวิตกกังวลอย่างมาก หรือถ้าความกดดันมากพอควรเขาอาจเกิดอาการของโรคจิตชั่วคราวได้ รวมทั้งความสัมพันธ์กับบุคคลอื่นมักบกพร่องไป ทำให้บุคคลผู้นั้นทรงชีวิตอยู่ในสังคมโดยมีความสุขและความสำเร็จน้อยกว่าที่ควร ยกเว้นในบางอาชีพซึ่งยอมรับและส่งเสริมบุคลิกภาพแปรปรวนบางแบบ เช่น อาชีพที่เกี่ยวกับการบันเทิงหรือการแสดงมักยอมรับบุคคลที่มีบุคลิกภาพแบบรักตนเองหรือแบบฮีสทีเรีย บุคคลที่มีบุคลิกภาพแปรปรวน แบบที่กล่าวนี้จึงอาจประสบความสุขและความสำเร็จในชีวิตได้บ้าง

สาเหตุ

ปัจจุบันเรายังไม่ทราบสาเหตุที่แท้จริงของการเกิดบุคลิกภาพแปรปรวน แต่พบว่าปัจจัยที่อาจจะเป็นสาเหตุได้มีดังนี้

1.       ลักษณะที่ติดตัวบุคคลผู้นั้นมาตั้งแต่เกิด เช่น ลักษณะประจำตัวเด็กแต่ละคน หรือการถ่ายทอดทางกรรมพันธุ์ เช่นมีผู้พบว่าคนที่มีบุคลิกภาพแบบอันธพาลมักจะมีบิดามารดาเป็นอันธพาล แม้ว่าจะได้แยกเด็กไปให้คนอื่นเลี้ยงตั้งแต่วัยเด็กแล้วก็ตาม นอกจากนั้นยังพบว่าคนที่มีบุคลิกภาพแบบอันธพาลจะมีลักษณะของคลื่นสมองผิดปกติบ่อยกว่ากลุ่มเปรียบเทียบ (Goodwin และ Guze ค.ศ. ๑๙๗๙)

2.       การพัฒนาทางบุคลิกภาพ เช่น การอบรมเลี้ยงดูอย่างขาดความอบอุ่นในวัยทารก อาจทำให้ทารกนั้นกลายเป็นผู้ใหญ่ซึ่งขาดความไว้วางใจสิ่งแวดล้อม หรือยึดติดกับการพัฒนาทางบุคลิกภาพในระยะปาก คือ เป็นคนรับประทานจุกจิก ปากจัด ชอบวิจารณ์ หรือติดสุราและยาเสพติด การเข้มงวดกวดขันเกี่ยวกับการขับถ่ายในวัย ๑-๓ ขวบ ซึ่งเป็นวัยที่ความสุขของเด็กอยู่ที่ทวารหนัก ก็อาจทำให้เด็กคนนั้นกลายเป็นคนพิถีพิถัน เจ้าระเบียบ เคร่งครัดในคุณธรรม หรือกังวลเรื่องความสะอาดมากเกินไป เป็นต้น

3.       ประสบการณ์ในวัยเด็กอาจส่งเสริมพฤติกรรมที่ผิดปกติ เช่น –

3.1   เมื่อทำไม่ดีแล้วได้รับรางวัล เช่น เมื่อเด็กต้องการอะไรซึ่งพ่อแม่ไม่ต้องการให้เด็กจะร้องเสียงดังลงดิ้นกับพื้น หรือกระแทกศีรษะกับฝาผนัง ทำให้พ่อแม่จำต้องยอมให้สิ่งที่เด็กต้องการ เมื่อเป็นเช่นนี้บ่อย ๆ เด็กจะมีนิสัยเอาแต่ใจตน และแสดงอารมณ์รุนแรงเมื่อถูกขัดใจ

3.2   การถูกอบรมเลี้ยงดูที่เคร่งครัดเกินไป การที่พ่อแม่เคร่งครัดไม่ผ่อนปรน และขาดเหตุผลต่อเด็ก เมื่อเด็กประพฤติผิดไปจากสิ่งที่พ่อแม่กะเกณฑ์ไว้ก็จะตำหนิหรือลงโทษเด็ก โดยไม่ยอมรับฟังเหตุผลจากเด็ก อาจทำให้เด็กเป็นผู้มีพฤติกรรมก้าวร้าว และประพฤติตรงกันข้าม กับที่พ่อแม่ต้องการ

3.3   การที่บิดามารดาหรือบุคคลที่มีอำนาจในครอบครัวมีบุคลิกภาพผิดปกติ เด็กอาจลอกเลียนลักษณะที่ผิดปกติเหล่านั้นได้

4.       ปัจจัยทางจิต-สังคม (psychosocial factor) มีผู้ศึกษาบุคคลที่มีบุคลิกภาพแบบอันธพาล พบว่าบุคคลเหล่านี้ส่วนใหญ่มาจากครอบครัวที่มีฐานะทางเศรษฐกิจสังคมต่ำ อาศัยอยู่ในแหล่งเสื่อมโทรม และมีภูมิลำเนาอยู่ในเมือง บิดามารดามักทะเลาะกันเป็นประจำหรือแยกทางกัน ติดสุราหรือยาเสพติด หรือมีบุคลิกภาพแบบอันธพาล เพราะฉะนั้นปัจจัยทางจิต-สังคมอาจมีส่วนเป็นสาเหตุของบุคลิกภาพแปรปรวนได้เช่นกัน (Goodwin และ Guze ค.ศ. ๑๙๗๙)

5.       ความผิดปกติในหน้าที่ของสมอง เช่น โรคลมชัก การอักเสบของสมอง Arte¬riosclerotic brain disease, Senile dementia และ Alcoholism ฯลฯ ทำให้บุคลิกภาพเปลี่ยนแปลงได้ในพวกที่เกิดจากสาเหตุที่ ๕ บุคลิกภาพที่เปลี่ยนแปลงจะเกิดในขณะหรือหลังจากการป่วยด้วยโรคที่กล่าวนั้น

การจำแนกบุคลิกภาพแปรปรวน

แบบต่าง ๆ ของบุคลิกภาพแปรปรวนแบ่งตามการจำแนกโรคสากลขององค์การอนามัยโลก ค.ศ. ๑๙๗๘ หรือ ICD-9 เป็นดังนี้ คือ

1.       Paranoid personality disorder หรือบุคลิกภาพแปรปรวนแบบหวาดระแวง ประกอบด้วยลักษณะที่สำคัญ ได้แก่ มีความรู้สึกไวเกินควรต่อความผิดหวัง การถูกเหยียดหยาม หรือการถูกปฏิเสธ และมีแนวโน้มจะเข้าใจการกระทำที่เป็นธรรมดา หรือการกระทำที่หวังดีของคนอื่นว่าเป็นการก้าวร้าวหรือดูถูกดูหมิ่นตน และมีความรู้สึกฝังแน่นว่าตนเองจะต้องต่อสู้เพื่อสิทธิของตัวเอง คนเหล่านี้มักจะอิจฉาริษยาผู้อื่นหรือรู้สึกว่าตนมีความสำคัญมากเกินไป อาจรู้สึกว่าตนถูกผู้อื่นเหยียดหยามหรือเอาเปรียบ ยิ่งกว่านั้นยังก้าวร้าวและดื้อรั้น และทุกรายจะคิดถึงตนเองมากผิดปกติ

ระบาดวิทยาเราไม่ทราบอุบัติการที่แท้จริงของบุคลิกภาพแบบนี้ เพราะคนเหล่านี้มักไม่มาพบแพทย์ แต่เท่าที่พบเป็นผู้ชายมากกว่าผู้หญิง

หลักเกณฑ์การวินิจฉัย (dsm-iii)

1.       มีความระแวงสงสัยอย่างมากโดยไม่มีเหตุผล และขาดความไว้วางใจผู้อื่น โดยแสดงลักษณะต่อไปนี้อย่างน้อย ๓ ประการ คือ

1.1   คาดว่าผู้อื่นมีเล่ห์เหลี่ยม หรือเป็นอันตรายต่อตน

1.2   ระมัดระวังตัวมากเกินไป โดยการพินิจพิเคราะห์สิ่งแวดล้อมเพื่อค้นหาว่ามีการคุกคามต่อตนหรือไม่ หรือระมัดระวังตัวมากโดยไม่จำเป็น

1.3   ปิดบัง หรือมีความลับ

1.4   ไม่ยอมรับการตำหนิอย่างมีเหตุผล

1.5   ไม่ไว้ใจผู้อื่นว่าจะซื่อสัตย์ต่อตน

1.6   สนใจเกี่ยวกับส่วนเล็กๆ น้อยๆ ของเรื่องต่าง ๆ โดยไม่คำนึงถึงเรื่องทั้งหมด

1.7   สนใจเกี่ยวกับเบื้องหลังที่เคลือบแฝง และความหมายพิเศษของสิ่งต่างๆ

1.8   อิจฉาริษยา

2.       อารมณ์หวั่นไหวง่าย โดยแสดงลักษณะต่อไปนี้อย่างน้อย ๒ ประการ คือ

2.1   ถือโกรธในเรื่องเล็กๆ น้อยๆ โดยง่าย

2.2   ทำปัญหาเล็กให้เป็นปัญหาใหญ่

2.3   พร้อมที่จะต่อสู้เมื่อถูกคุกคาม

2.4   ไม่สามารถผ่อนคลายความตึงเครียดของตนเองได้

3.       อารมณ์แคบ (restricted affectivity) ซึ่งแสดงลักษณะต่อไปนี้อย่างน้อย ๒ ประการ คือ

3.1   ลักษณะภายนอกดูชาเย็น และไม่มีอารมณ์

3.2   มักทำอะไรโดยอาศัยแต่เหตุผล ไม่คำนึงถึงอารมณ์หรือความรู้สึกเลย

3.3   ขาดอารมณ์ขันอย่างแท้จริง

3.4   ไม่มีความรู้สึกอ่อนโยน หรือความรู้สึกซาบซึ้งในเรื่องต่างๆ

2.       Schizoid personality disorder หรือบุคลิกภาพแปรปรวนแบบแยกตัว ประกอบด้วยลักษณะสำคัญ คือ ขี้อาย ไม่ค่อยพูด และแยกตัวจากสังคมหรือจากการใกล้ชิดกับผู้อื่นร่วมกับเพ้อฝันถึงเรื่องของตนเองบ่อยๆ พฤติกรรมอาจแปลกไปบ้าง หรือมีพฤติกรรมซึ่งแสดงว่าบุคคลนั้นพยายามหลีกเลี่ยงสถานการณ์ซึ่งมีการแข่งขัน หรือหลีกเลี่ยงการแสดงความรู้สึกหรือความก้าวร้าวของตนให้ผู้อื่นทราบ

ระบาดวิทยามักพบในคนซึ่งมีลักษณะเก็บตัว ไม่ชอบการสังคมมาตั้งแต่เด็ก

หลักเกณฑ์ในการวินิจฉัย (dsm-iii)

1.       อารมณ์ชาเย็นและเย่อหยิ่ง ไม่มีท่าทีที่อบอุ่นและนุ่มนวลต่อผู้อื่น

2.       ไม่ยินดียินร้ายต่อคำชม คำวิพากษ์วิจารณ์ หรือต่อความรู้สึกของผู้อื่น

3.       มีความสัมพันธ์ใกล้ชิดกับบุคคลไม่มากกว่า ๑ หรือ ๒ คน ทั้งนี้รวมทั้งสมาชิกในครอบครัวด้วย

4.       ไม่มีคำพูด พฤติกรรม หรือความคิดแปลกๆ

3.        Anankastic personality disorder หรือบุคลิกภาพแปรปรวนแบบเจ้าระเบียบ สมบูรณ์แบบ หรือย้ำคิดย้ำทำ ประกอบด้วยลักษณะสำคัญคือ ขาดความมั่นใจ ระแวงสงสัย และรู้สึกว่าทุกสิ่งทุกอย่างขาดตกบกพร่อง ทำให้เกิดความเกรงกลัวต่อบาป ความระมัดระวัง และความรอบคอบมากเกินไป เพื่อให้เกิดความมั่นใจ รวมทั้งมีความดื้อรั้นดันทุรังด้วย แต่ความรุนแรงไม่ถึงขนาดเป็นโรคประสาทบุคลิกภาพแบบนี้อาจเรียกว่า compulsive personality disorder หรือ perfectionist

ระบาดวิทยาบุคลิกภาพแบบนี้พบค่อนข้างบ่อย และมักเป็นในผู้ชาย

หลักเกณฑ์ในการวินิจฉัย (DSM-III)

1.       ขาดความสามารถที่จะแสดงความอบอุ่นและความสุภาพต่อผู้อื่น

2.       ไม่ค่อยเข้าใจปัญหาทั้งหมด มักจะสนใจรายละเอียด กฎเกณฑ์ หรือระเบียบเล็กๆ น้อยๆ ของปัญหาซึ่งไม่สำคัญ

3.       ต้องการให้ผู้อื่นกระทำตามวิธีของตน โดยไม่สำนึกถึงความรู้สึกของเขาเกี่ยวกับการกระทำเช่นนี้ของจน

4.       อุทิศตนให้กับงานและผลงานของตน โดยไม่คำนึงถึงความสุขหรือคุณค่าแห่งมนุษยสัมพันธ์

5.       ตัดสินใจไม่ได้ มักไม่ค่อยกล้าตัดสินใจ เนื่องจากกลัวความผิดพลาดมากเกินไป

4.       Hysterical personality disorder หรือบุคลิกภาพแปรปรวนแบบฮีสทีเรีย ประกอบด้วย ลักษณะที่สำคัญ คือ อารมณ์เปลี่ยนแปลงง่ายไม่มั่นคง ไม่เป็นตัวของตัวเอง ต้องการความชื่นชมยินดีและความเอาใจใส่จากผู้อื่นมากผิดปกติ ถูกชักจูงง่าย และจะแสดงออกทางสีหน้าและท่าทางมากเกินไป (dramatize) มักไม่บรรลุวุฒิภาวะทางเพศ เช่น เป็นกามตายด้าน และเมื่อมีความกดดันอาจแสดงอาการของโรคประสาทแบบฮีสทีเรียได้

ระบาดวิทยาบุคลิกภาพแบบนี้พบได้บ่อย โดยเฉพาะในเพศหญิง

5.       Sociopathic or asocial personality disorder หรือบุคลิกภาพแปรปรวนแบบอันธพาล หรือแบบต่อต้านสังคม ประกอบด้วยลักษณะสำคัญ คือ อารมณ์ไม่มั่นคง ขาดจริยธรรมและคุณธรรม การตัดสินใจไม่ถูกต้อง และขาคความซื่อสัตย์ต่อบุคคลอื่นหรือหมู่คณะ ปราศจากความเมตตากรุณา เอาแต่ใจตนเองโดยไม่คำนึงถึงความรู้สึกของผู้อื่น และขาดความรับผิดชอบอาจก่อพฤติกรรมรุนแรงโดยไม่สามารถควบคุมได้ และเมื่อกระทำแล้วก็จะพยายามหาเหตุผลให้กับการกระทำนั้นโดยไม่มีความสำนึกผิด ทั้งการลงโทษก็ไม่ทำให้เขาเข็ดหลาบ บุคคลที่มีบุคลิกภาพแบบนั้นไม่ว่าเป็นอันตรายต่อสังคมถ้าเกิดความคับข้องใจ

บุคลิกภาพแบบนี้มักเริ่มตั้งแต่วัยเด็ก หรือระยะแรกๆ ของวัยรุ่น ส่วนใหญ่ถ้าไม่เริ่มก่อนอายุ ๑๕-๑๖ ปีก็มักจะไม่เกิดขึ้นเลย (Goodwin และ Guze ค.ศ. ๑๙๗๙)

ระบาดวิทยาอุบัติการของบุคลิกภาพแบบนี้ยังไม่เป็นที่ทราบชัด เพราะการวินิจฉัยความผิดปกตินี้ยังไม่มีหลักเกณฑ์ที่แน่นอน แต่อย่างไรก็ตามพบว่าเกิดในเพศชายมากกว่าเพศหญิงอยู่มาก และพบบ่อยในคนที่มีฐานะทางเศรษฐกิจสังคมต่ำ หรือคนที่อยู่ในเขตเมืองมากกว่าชนบท นอกจากนั้น ยังพบมากในคนที่มาจากครอบครัวซึ่งยุ่งเหยิง บิดามารดาแยกทางกันหรือทอดทิ้งเด็ก บิดามารดา ติดสุราหรือเป็นอาชญากร

หลักเกณฑ์ในการวินิจฉัย (dsm-iii)

1.       อายุที่กำลังมีความผิดปกติต้องไม่ต่ำกว่า ๑๘ ปี

2.       ต้องเริ่มมีอาการก่อนอายุ ๑๕ ปี โดยมีประวัติต่อไปนี้อย่างน้อย ๓ ประการ ได้แก่

2.1   หนีโรงเรียนอย่างน้อย ๕ วันใน ๑ ปี เป็นเวลาติดต่อกันอย่างน้อย ๒ ปี

2.2   ถูกภาคทัณฑ์หรือถูกไล่ออกจากโรงเรียน เนื่องจากความประพฤติไม่ดี

2.3   ประพฤติเป็นพาลเกเร ถูกจับหรือถูกส่งไปที่ศาลเด็กเนื่องจากความประพฤติดังกล่าว

2.4   หนีออกจากบ้านตลอดคืนอย่างน้อย ๒ ครั้ง ขณะอาศัยอยู่กับบิดามารดา หรือบิดามารดาบุญธรรม

2.5   พูดปดเสมอ

2.6   สำส่อนทางเพศ

2.7   ดื่มสุราหรือใช้ยาอย่างผิดๆ หลายครั้ง

2.8   ลักขโมย

2.9   มีพฤติกรรมที่ป่าเถื่อน

2.10            ผลการเรียนต่ำกว่าที่ควรจะเป็นอย่างมาก

2.11            ชอบก่อการทะเลาะวิวาท

3.       ต้องมีลักษณะต่อไปนี้อย่างน้อย ๔ ประการ ตั้งแต่อายุ ๑๘ ปี

3.1   ไม่สามารถทำงานได้อย่างสม่ำเสมอ คือ จะเปลี่ยนงานบ่อย อย่างน้อย ๓ งานในเวลา ๕ ปี โดยไม่เกี่ยวกับลักษณะของงาน เศรษฐกิจ หรือการเปลี่ยนแปลงตามฤดูกาล ตกงานเป็นระยะเวลาอย่างน้อย ๖ เดือนในเวลา ๕ ปี หรือหนีงาน คือ มาสายหรือขาดงานอย่างน้อย ๓ วันใน ๑ เดือน หรือออกจากงานโดยไม่มีงานใหม่คอยอยู่หลายครั้ง

3.2   ขาดความสามารถรับผิดชอบในฐานะเป็นพ่อแม่ เช่น ปล่อยให้ลูกขาดอาหาร เจ็บป่วยบ่อย ๆ เนื่องจากมาตรฐานทางอนามัยต่ำ เวลาลูกเจ็บหนักก็ไม่ได้ให้การรักษา เพื่อนบ้านต้องช่วยเหลือให้อาหารและที่อยู่แก่เด็ก ไม่จัดหาผู้ปกครองเด็กซึ่งอายุต่ำกว่า ๖ ปี เมื่อคนซึ่งเป็นพ่อแม่ต้องออกไปนอกบ้าน และจ่ายเงินส่วนตัวอย่างฟุ่มเฟือยทั้งที่เงินนั้นควรจะนำมาใช้จ่ายสิ่งที่จำเป็นในครอบครัว

3.3   ไม่เคารพกฎหมายโดยมีการลักขโมยบ่อยๆ ประกอบอาชีพที่ผิดกฎหมาย ถูกจับหลายครั้ง และทำผิดคดีอาญา

3.4   ไม่สามารถมีความสัมพันธ์กับคู่ร่วมเพศ ดังจะเห็นว่ามีการหย่าและ/หรือแยกกันอยู่ตั้งแต่ ๒ ครั้งขึ้นไป หรือมีประวัติการสำส่อนทางเพศซึ่งได้แก่การมีคู่ร่วมเพศตั้งแต่ ๑๐ คนขึ้นไปภายในระยะเวลา ๑ ปี

3.5   หงุดหงิดหรือก้าวร้าว เห็นได้จากการต่อสู้หรือการกระทำรุนแรง รวมทั้งการตบตีบุตรและคู่สมรส

3.6   ไม่รับผิดชอบเรื่องการเงิน เห็นได้จากมีการโกงหนี้ ไม่สามารถเลี้ยงดูบุตร หรือคนที่อยู่ในความอุปการะ

3.7   ไม่มีการวางแผนล่วงหน้า หรือทำอะไรโดยขาดการยับยั้งชั่งใจ เช่น จะเดินทางก็ไม่จัดการเรื่องการงานให้เรียบร้อย หรือไม่มีเป้าหมายในการเดินทาง ว่าเมื่อไรจะกลับ หรือไม่รู้ว่าจะไปอยู่ที่ไหนเป็นเวลา ๑ เดือนหรือมากกว่า

3.8   ไม่คำนึงถึงความซื่อสัตย์ โดยการกล่าวคำเท็จบ่อยๆ ใช้ชื่อปลอม คดโกงคนอื่นเพื่อหากำไรใส่ตัว

3.9   ทำอะไรโลดโผน เช่น ขับรถขณะเมาสุรา หรือขับรถเร็วเกินไป

4.       มีพฤติกรรมอันธพาล โดยการละเมิดสิทธิ์ของผู้อื่นติดต่อกันโดยไม่มีระยะที่เป็นปกติอย่างน้อย ๕ ปี ในระหว่างช่วงอายุ ๑๕ ปีจนถึงปัจจุบัน (ยกเว้นในกรณีที่ต้องนอนแซ่วอยู่บนเตียง ถูกกักกันในโรงพยาบาลหรือสถานกักกัน)

5.       บุคลิกภาพแบบอันธพาลนี้ไม่ได้เกิดจากสภาวะปัญญาอ่อน โรคจิตเภท หรือโรคจิตทางอารมณ์แบบคลั่ง

6.       Affective personality disorder ประกอบด้วยลักษณะที่สำคัญ คือ มีอารมณ์เศร้าหรืออารมณ์เป็นสุขต่อเนื่องกันเป็นเวลานาน หรือมีอารมณ์เศร้าสลับกับอารมณ์เป็นสุข ในระยะที่มีอารมณ์เศร้าจะมีความกังวล มองโลกแต่ในแง่ร้าย อ่อนเพลีย ไม่มีแรง และรู้สึกว่าตนหาประโยชน์มิได้ แต่ในระยะที่อารมณ์เป็นสุข จะมีความทะเยอทะยาน กระตือรือร้น มองโลกในแง่ดีเพียงอย่างเดียว และรู้สึกว่าชีวิตและกิจกรรมทุกอย่างของตนสนุกสนานในบางรายอารมณ์จะเปลี่ยนแปลงไปมาอย่างรวดเร็ว ระหว่างอารมณ์เศร้าและอารมณ์เป็นสุข และมักไม่มีความสัมพันธ์กับสภาวะแวดล้อม แต่บางทีอารมณ์แต่ละแบบจะเกิดอยู่นานเป็น หลายสัปดาห์ หรือหลายเดือน

7.       Explosive personality disorder ประกอบด้วยลักษณะสำคัญ คือ อารมณไม่มั่นคง และไม่สามารถควบคุมอารมณ์โกรธ อารมณ์เกลียด อารมณ์รุนแรง หรืออารมณ์รักของตนได้ อาจแสดงความก้าวร้าวออกทางคำพูดหรือการกระทำรุนแรง สาเหตุของความก้าวร้าวมักเกิดจากสิ่งกระตุ้นทางสังคมหรือจิตใจ และมักเป็นเรื่องเล็กน้อยไม่เหมาะสมกับการตอบสนองทางอารมณ์ของ

บุคคลนั้น หลังจากการกระทำรุนแรงเขามักรู้สึกเสียใจ แต่ก็ยังคงกระทำเช่นเดิมซ้ำแล้วซ้ำเล่า อย่างไรก็ดีคนพวกนี้ตามปกติจะไม่กลายเป็นบุคคลอันธพาล

บุคลิกภาพแบบนี้อาจพบในรายที่เป็นโรคลมชัก หรือในกรณีที่คนๆ นั้นดื่มสุราจัด แต่ใน ๒ กรณีดังกล่าวไม่จัดเป็น Explosive personality disorder

8.       Asthenic personality disorder ประกอบด้วยลักษณะสำคัญ คือ มักทำตามความต้องการของผู้ใหญ่หรือผู้อื่นง่าย มีการตอบสนองต่อความต้องการในชีวิตประจำวันของตนน้อย ไม่มีพลัง ซึ่งอาจแสดงออกทางด้านเชาวน์ปัญญาและอารมณ์ และหวั่นไหวง่ายต่อความกดดันทุกชนิด รวมทั้ง มองโลกแต่ในแง่ร้ายอยู่เสมอ และไม่ค่อยมีอารมณ์สนุกสนานรื่นเริง

อาจเรียกว่า Dependent personality, Inadequate personality หรือ Passive perso¬nality

ระบาดวิทยาพบได้บ่อย มักเป็นในเพศหญิง ในเด็กและในวัยรุ่นการป่วยเป็นโรคเรื้อรังอาจทำให้เกิดบุคลิกภาพแบบนี้ได้ง่าย

การรักษาบุคลิกภาพแปรปรวน

การรักษาปัญหาบุคลิกภาพแปรปรวนเป็นสิ่งที่ลำบากมาก เพราะบุคคลผู้นั้นมักไม่มีความต้องการจะรักษา การมาพบแพทย์มักเนื่องจากผู้อื่น เช่น บิดามารดา คู่สมรส หรือนายจ้าง รบเร้าให้มา แต่ก็มีบางรายที่มาเพราะกังวลจากผลสะท้อนทางสังคมเกี่ยวกับพฤติกรรมของตน หรือเพราะเริ่มค่อยๆ เข้าใจว่าตนผิดปกติ หลักการรักษาคือ

1.       จิตบำบัดอย่างลึก (intensive psychoanalytically oriented psychotherapy)

            เป็นการทำจิตบำบัดในเชิงลึก เน้นการเปลี่ยนบุคลิกภาพระยะยาวในผู้ป่วยโดยการสืบค้นปัญหา ความคับข้องใจ ความวิตกกังวล ในจิตใต้สำนึก (preconscious) และจิตไร้สำนึก (unconscious) ของผู้ป่วยซึ่งกดเก็บไว้ การทำจิตบำบัดมี 2 แบบคือ

จิตวิเคราะห์ (Psychoanalysis) ตามแนวคิดของซิกมันด์ ฟรอยด์ ซึ่งใช้วิธีการ

- Free-association เน้นการปล่อยให้ผู้ป่วยเกิดความรู้สึกอิสระสบาย และผ่อนคลาย เพื่อให้ผู้ป่วยเล่าเหตุการณ์ที่เป็นปัญหา และความทุกข์ออกมา

            - Dream interpretation เน้นการให้ผู้ป่วยเล่าความฝัน และผู้รักษาดีความจากความฝัน

            - Transference เน้นการโอนถ่ายความรู้สึกไปยังบุคคลอื่น

2) จิตบำบัดแบบ Distributive-Synthesis ตามแนวคิดของ Adof Meyer วิธีการนี้ Adof Meyer เน้นวิธีการให้ผู้ป่วยเล่าประสบการณ์ในอดีต และผู้รักษาวิเคราะห์สถานการณ์ และสาเหตุ และร่วมกันหาทางแก้ไขต่อไป

2. จิตบำบัดเฉพาะตัว (individual therapy) การรักษาจะมุ่งเฉพาะพฤติกรรมที่ผิดปกติมากกว่าจะมุ่งที่ความขัดแย้งภายในจิตใจ

3. จิตบำบัดกลุ่ม

ความหมายและความเป็นมาจิตบำบัดกลุ่ม หรือ Group Psychotherapy เป็นการบำบัดทางจิตชนิดหนึ่งในผู้ที่มีปัญหาทางจิตใจ อารมณ์ และพฤติกรรม ด้วยการใช้กระบวนการของกลุ่มที่มีการวางแผน โดยบุคลากรวิชาชีพเฉพาะทางที่ได้รับการศึกษาอบรมมาโดยเฉพาะ มีเป้าหมายเพื่อให้ผู้เข้ากลุ่มรู้จักตนเอง เข้าใจตนเอง เข้าใจผู้อื่น ยอมรับตนเองและผู้อื่นได้ ตลอดจนสามารถปรับเปลี่ยนความคิด เจตคติ และพฤติกรรม อันจะนำไปสู่การแก้ปัญหาได้อย่างถูกต้องเหมาะสมลักษณะของกลุ่ม เป็นการจัดให้ผู้ป่วยมารวมกลุ่มกัน โดยมีผู้บำบัดและบุคคลากรวิชาชีพเข้าร่วมกลุ่มด้วย กระบวนการกลุ่มเน้นการสนทนาแลกเปลี่ยนความคิดเห็น การให้ข้อเสนอแนะเพื่อการปรับปรุงเปลี่ยนแปลงเจตคติ และการแก้ปัญหาที่บกพร่องของผู้ป่วยในกลุ่ม หัวใจหลักของกลุ่มจิตบำบัดก็คือ การให้ผู้ป่วยช่วยกันเองในกลุ่ม

6.      Adjustment Disorder

สาเหตุ

             Adjustment Disorder ภาวการณ์ปรับตัวผิดปกติ สาเหตุโดยตรงของโรคนี้ ก็คือภาวะความกดดัน ลักษณะความกดดันจากภาวะจิตสังคมที่พบบ่อย ได้แก่ ปัญหาเกิดจากในครอบครัว หน้าที่การงาน ความสัมพันธ์ระหว่างบุคคล ปัญหาทางด้านการเงิน ความเจ็บป่วยทางกาย หรือทางจิตใจ ตลอดจนการเปลี่ยนแปลงของวงจรชีวิตคนเรา เช่น วัยรุ่น การเริ่มมีประจำเดือนครั้งแรก การแต่งงาน เป็นต้น หรือความกดดันอย่างอื่น เช่น ภัยทางธรรมชาติ ระเบิด สงคราม

             สาเหตุความกดดันอาจมีเพียงอย่างเดียว หรือหลายอย่างประกอบกันก็ได้

             ความกดดันอาจเกิดจากครอบครัว ทำให้เป็นปัญหากับบุคคลใดบุคคลหนึ่งในครอบครัว หรือกับทุกคนในครอบครัวก็ได้ หรืออาจเป็นปัญหาของชุมชน โดยกลุ่มคนที่พบสถานการณ์ร่วมกันอาจเกิดปัญหาการปรับตัวได้เช่นกัน เช่น ภาวะสงคราม การอพยพย้ายถิ่นที่อยู่ เป็นต้น

             ความรุนแรงของเหตุการณ์ไม่สามารถทำนายความรุนแรงของปฏิกิริยายาตอบสนองได้ ผู้ที่มีจิตใจอ่อนแออาจจะมีความผิดปกติอย่างมากต่อความกดดันในระดับต่ำหรือระดับปานกลางในขณะที่ผู้อื่นอาจเกิดความผิดปกติเพียงเล็กน้อยทั้งที่ได้รับความกดดันอย่างรุนแรงและต่อเนื่อง

             ระดับของการตอบสนองต่อความกดดันของคนเรามิได้สัมพันธ์อย่างตรงไปตรงมากับระดับความรุนแรงของความกดดัน แต่จะเป็นความสัมพันธ์ร่วมกันของปัจจัยต่อไปนี้

               1. Stressors คือ ลักษณะของความกดดันที่เป็นสาเหตุให้เกิดปัญหา ความรุนแรงของ stressor ไม่ได้สัมพันธ์กับความรุนแรงของ adjustment disorder

              2. Situational context คือ สภาวะแวดล้อมขณะนั้นของผู้ป่วย เช่น ขณะตั้งครรภ์ใกล้ คลอด ได้ยินข่าวสามีประสบอุบัติเหตุ

               3. Intrapersonal factors คือ เหตุปัจจัยในตัวผู้ป่วยเอง เช่น นิสัย วิธีการปรับตัว เป็นต้น 

บุคคลแต่ละคนจะมีปฏิกิริยาตอบสนองต่อความเครียดไม่เหมือนกัน ความเครียดอย่างเดียวกัน ระดับเดียวกัน บางคนอาจมีปฏิกิริยาต่อความเครียดนั้นอย่างมากมาย แต่บางคนอาจไม่แสดงปฏิกิริยาอะไรเลย ทั้งนี้ขึ้นอยู่กับคุณสมบัติของบุคคลนั้น ๆ เช่น ลักษณะพื้นฐานทางอารมณ์ที่มีมาแต่กำเนิด พันธุกรรม โรคทางร่างกาย ระดับอายุ บุคลิกภาพ เป็นต้น การอบรมเลี้ยงดูในวัยเด็กตาม concept ของ Winnicott “GOOD-ENOUGH-MOTHER” การเลี้ยงดูที่ตอบสนองความต้องการของเด็กได้เพียงพอ  จะทำให้เด็กเติบโตและทนต่อความเครียดได้ดีโดยเฉเพาะในกลุ่มบุคคลที่มีความผิดปกติทางบุคลิกภาพ หรือมีความผิดปกติทางด้านสมองมาก่อน จะมีความต้านทานต่อความกดดันได้น้อยกว่าคนทั่วไป ทำให้เกิดปัญหาภาวะการปรับตัวผิดปกติได้บ่อยกว่า

ลักษณะทางคลินิก (ลักษณะอาการ)

             เกิดได้กับคนทุกอายุ  มีอาการแสดงออกได้หลายแบบ ได้แก่ ซึมเศร้า วิตกกังวล การเรียนไม่ดี ทำงานไม่ไหว  อาการทางร่างกาย เช่น ปวดหลัง ปวดศีรษะ อาการทางคลินิกของภาวะความผิดปกตินี้ มีได้หลายแบบ DSM IV ได้จำแนกออกเป็น 6 กลุ่มย่อย ดังต่อไปนี้

               1.Adjustment disorder with anxiety อาการเด่นคือ กระสับกระส่าย วิตกกังวลหงุดหงิด ตึงเครียด และตื่นเต้น  ในเด็กกลัวการพลัดพรากจากผู้ที่ตนเองรัก

               2. Adjustment disorder with depressed mood อาการที่เด่นเป็น อารมณ์เศร้า เสียใจ และรู้สึกสิ้นหวัง

               3. Adjustment disorder with disturbance of conduct อาการเด่นได้แก่ มีความ ประพฤติที่ละเมิดสิทธิ์ของผู้อื่น ละเมิดต่อผู้ใหญ่ หรือละเมิดต่อกฎเกณฑ์ต่างๆ ตัวอย่าง เช่น หนีโรงเรียน ไม่รับผิดชอบ แสดงความป่าเถื่อน ขับรถอย่างบ้าระห่ำ ใช้กำลังเข้าต่อสู้ ละเลยความรับผิดชอบตามกฎหมาย

               4. Adjustment disorder with mixed disturbance of emotions and conduct อาการที่ เด่นเป็นอาการต่างๆ ทางอารมณ์ เช่น อารมณ์เศร้า วิตกกังวล และความแปรปรวนของความประพฤติ

               5. Adjustment disorder with mixed anxiety and depress mood อาการเด่นเป็นอาการร่วมกันของอารมณ์เศร้าและอาการวิตกกังวล

               6. Adjustment disorder unspecified คือความผิดปกติต่างๆ ซึ่งเป็นปฏิกิริยาในการปรับตัวที่ไม่เหมาะสมต่อ psychosocial stressors ซึ่งมิได้จัดระบบไว้เป็น adjustment disorder อย่างเฉพาะเจาะจง ไม่เข้ากับประเภทใดประเภทหนึ่งข้างต้น มีอาการ บ่นถึงอาการเจ็บป่วย ทางร่างกาย แยกตัวจากสังคม ปฏิบัติงานหรือ เรียนได้น้อยลง

ระยะเวลาดำเนินโรค

เป็นปฏิกิริยาปรับตัวผิดปกติต่อความเครียด (psychosocial stressor) เกิดขึ้นภายใน 3 เดือนหลังจากมีความเครียด และคงอยู่นานไม่เกิน 6 เดือน เป็นการตอบสนองอย่างมีพยาธิสภาพ ไม่ใช่ความผิดปกติทางจิตเดิมที่มีอาการกำเริบ จัดอยู่ในกลุ่มโรคทางจิตเวชที่เป็นแบบ non-psychotic ซึ่งสามารถหายเป็นปกติได้

การวินิจฉัย

หลักเกณฑ์การวินิจฉัย adjustment disorder ตาม DSM-IV-TR

             A. มีอาการทางพฤติกรรมหรืออารมณ์ภายใน 3 เดือน หลังจากเผชิญกับเรื่องเครียด มีการเปลี่ยนแปลงทางด้านอารมณ์และพฤติกรรมตอบสนองตอบต่อภาวะความกดดันที่ปรากฏชัดเจน (หนึ่งอย่างหรือมากกว่า) ภายใน 3 เดือน นับแต่เริ่มต้นของภาวะความกดดัน

             B. อาการทำให้เกิดผลข้อใดข้อหนึ่งหรือทั้ง 2 ข้อ ต่อไปนี้

1. มีปฏิกิริยามากเกินไปต่อความเครียดนั้น คือ อาการตึงเครียดมากเกินกว่าการตอบสนองต่อภาวะความกดดันตามปกติวิสัย ที่เป็นที่ยอมรับกันทั่วไป

2. มีความบกพร่องของสังคม อาชีพ การศึกษา คือ หน้าที่การงาน การเรียน การเข้าสังคม

            C. ความผิดปกติที่ตอบสนองต่อภาวะความกดดันไม่เข้าเกณฑ์วินิจฉัยโรคทางจิตเวชใน Axis I อื่นๆ และไม่ใช่การเพิ่มขึ้นของความผิดปกติใน Axis I และ Axis II

             D. ไม่ใช่ bereavement (อาการไม่ใช่เป็นการตอบสนองทั่วไปต่อการสูญเสียบุคคลที่ตนรัก)

             E. เมื่อสถานการณ์ที่ทำให้เครียดหมดไป อาการคงอยู่นานไม่เกิน 6 เดือน

Acute ถ้ามีอาการน้อยกว่า 6 เดือน 

chronic ถ้าอาการเป็นมากกว่า 6 เดือน

การวินิจฉัยแยกโรค

             1. V codes คือภาวะความผิดปกติที่ไม่จัดเป็น mental disorder เมื่อยังไม่พบความผิดปกติทางด้านสังคม หน้าที่การงาน และการแสดงออกที่มากเกินระดับปกติ ตัวอย่างเช่น ความผิดปกติจากปัญหาความขัดแย้งระหว่างบุคคล ปัญหากับคู่สมรส เป็นต้น

             2. Generalized anxiety disorder

             3. Major depressive disorder

             4. Post-traumatic stress disorder

การรักษา

             เป้าหมายอันดับแรก : ลดอาการของผู้ป่วยและช่วยเหลือให้ผู้ป่วยมีการปรับตัวที่ดีขึ้นอย่างน้อยก็เท่าระดับเดิมก่อนที่จะเกิดปัญหา

             เป้าหมายถัดไป : ก่อให้เกิดการเปลี่ยนแปลงในวิธีการต่อสู้ปัญหาของผู้ป่วย รวมทั้งเหตุการณ์ และสภาพแวดล้อมถ้าสามารถทำได้

1.       individual psychotherapy เป็น treatment of choice สำหรับโรคนี้โดยค้นหาความหมายของ stressor มีความสัมพันธ์กับเหตุการณ์ในวัยเด็กอย่างไร ผู้ป่วยใช้กลไกการปรับตัวและแก้ไขปัญหาอย่างไร ต้องระวังเรื่อง secondary gain เพื่อให้ตนเองไม่ต้องรับผิดชอบงานบางอย่าง crisis intervention จิตบำบัดแบบสั้นเพื่อให้ผู้ป่วยหายโดยเร็ว โดยใช้เทคนิค supportive technique , suggestion , reassurance , environmental modification , hospitalization ต้องมี flexibility

2.       กลุ่มบำบัด (group psychotherapy) ในกลุ่มผู้ป่วยที่มีความเครียดเหมือน ๆ กัน เช่น กลุ่มผู้ป่วยที่ล้างไตเหมือนกัน กลุ่มผู้ป่วยที่เกษียณอายุราชการเหมือน ๆ กัน ทำให้มีการระบายความเครียด ความเข้าใจและเห็นอกเห็นใจซึ่งกันและกัน

3.       ยา ตามอาการ เช่น ยาลดความวิตกกังวล ยาลดความซึมเศร้าในช่วงสั้น ๆ ก็จะทำให้ผู้ป่วยคลายกังวลและ ปรับตัวได้เร็วขึ้น

วิธีการรักษาเน้นที่จิตบำบัดแบบประคับประคอง โดยอาศัยขบวนการเหล่านี้ คือ

  1. หาสาเหตุของภาวะความกดดันให้ชัดเจน เข้าใจถึงผลที่เกิดขึ้น รวมทั้งวิธีการตอบสนองของผู้ป่วย

  2. ประเมินระดับความรุนแรงและระยะเวลาความผิดปกติที่เกิดขึ้น

  3. หากพบความผิดปกติทางจิตเวชอื่นๆ ที่เกิดขึ้นให้ทำการรักษา

  4. ประเมินบุคลิกภาพทั้งหมดของผู้ป่วย

  5. ให้ผู้ป่วยเข้าใจและสามารถระบายปัญหาภาวะความกดดันทางจิตใจออกมาได้

  6. ให้คำแนะนำหรือกระตุ้นให้ผู้ป่วยมีวิธีการแก้ปัญหาที่ดีขึ้น

  7. ส่งเสริม ให้กำลังใจ เพื่อให้ผู้ป่วยสามารถเผชิญต่อภาวะความกดดันนั้นได้

  8. อาจนำเอาขบวนการรักษาอย่างอื่นมาประกอบการช่วยเหลือ เช่น

              8.1 Family therapy ให้สมาชิกในครอบครัวร่วมกันแก้ไขปัญหา

              8.2 Behavior therapy

              8.3 Self help groups ให้มีการทำกลุ่มบำบัดร่วมกันในกลุ่มที่มีปัญหาคล้ายกัน

  9. กรณีผู้ป่วยมีอาการซึมเศร้า วิตกกังวลสูง อาจพิจารณาให้ยาคลายกังวล หรือยาแก้เศร้า ในระยะแรกเพื่อลดอาการที่เจ็บป่วย ช่วยให้ผู้ป่วยมีความสามารถในการปรับตัวที่ดีขึ้น

7.      โรคสมองเสื่อม (dementia)

โรคสมองเสื่อม (dementia) เป็นกลุ่มอาการซึ่งเกิดมาจากความผิดปกติในการทำงานของสมอง มีการสูญเสียหน้าที่ของสมองหลายด้านพร้อม ๆ กัน แบบค่อยเป็นค่อยไป แต่เกิดขึ้นอย่างถาวร ส่งผลให้มีการเสื่อมของระบบความจำและการใช้ความคิดด้านต่างๆผู้ป่วยจะสูญเสียความสามารถในการแก้ไขปัญหาหรือการควบคุมตนเอง มีการเปลี่ยนแปลงบุคลิกภาพ พฤติกรรม และส่งผลกระทบต่อการทำงาน รวมถึงการดำรงชีวิตประจำวัน

สาเหตุ

สาเหตุหลักของโรคนี้ คือ โรคความดันโลหิตสูง โรคเบาหวาน ภาวะไขมันในเลือดสูง และการสูบบุหรี่และสาเหตุของภาวะสมองเสื่อมในผู้สูงอายุ สาเหตุการเกิดโรคสมองเสื่อม พบได้หลายสาเหตุ ดังนี้

1.       เกิดจากการเสื่อมสลายของเนื้อสมองเนื่องจากเนื้อสมองมีการเสื่อมสลายหรือตายส่วนใหญ่ยังไม่ทราบสาเหตุ ส่วนใหญ่พบบ่อยในกลุ่มโรคอัลไวเมอร์ โรคพาร์กินสัน และโรคอื่นๆ

2.       เกิดจากหลอดเลือดสมอง เนื่องจากหลอดเลือดที่ไปเลี้ยงสมองหนาตัว แข็งตัว หรือมีการตีบตัวผิดปกติ ส่งผลให้ปริมาณเลือดที่ไปเลี้ยงสมองลดลง ถ้าลดลงมากถึงระดับที่ไม่เพียงพอกับการใช้งานของสมองก็จะทำให้เนื้อสมองตายไป ผู้ป่วยที่มีแนวโน้มว่าจะมีหลอดเลือดสมองตีบผิดปกติมักจะอยู่ในกลุ่มที่มีความดันโลหิตสูง เบาหวาน ผู้ที่มีระดับไขมันโคเลสเตอรอลสูงหรือผู้ที่สูบบุหรี่

3.       เกิดจากการติดเชื้อในสมองที่มีเชื้อไวรัสหลายชนิด ซึ่งทำให้เกิดการอักเสบในสมอง เช่น ไวรัสสมองอักเสบที่เกิดจากไวรัสชนิดหนึ่งที่อยู่ในหมูโดยมียุงเป็นพาหะนำโรค ผู้ป่วยจะมีไข้สูงและไวรัสขึ้นสมองผู้ป่วยอาจเสียชีวิตหรือรอดชีวิตแต่มีการเสียหายของเนื้อสมองทำให้เนื้อสมองบางส่วนตายไปเกิดอาการสมองเสื่อม และในปัจจุบันยังไม่พบเชื้อไวรัสจากวัวหรือโรควัวบ้าเมื่อมีการติดเชื้อทำให้มีการทำลายเนื้อสมอง

4.       เกิดจากการขาดสารอาหารบางชนิด โดยเฉพาะวิตามิน เช่น วิตามินบี 1 บี 12 ผู้ที่ขาดวิตามินบี 1 มักพบในผู้ป่วยที่ติดเหล้าหรือเป็นโรคพิษสุราเรื้อรัง เมื่อได้รับวิตามินบี 1 ไม่เพียงพอ ทำให้เซลล์สมองทำงานไม่ได้ตามปกติหรืออาจถึงขั้นเซลล์สมองตายไป วิตามินบี 12 จะได้จากน้ำปลาหรืออาหารจากเนื้อสัตว์ผู้ป่วยที่ขาดวิตามินบี 12 มักพบในผู้ที่กินมังสาวิรัตอย่างเคร่งครัด และอาจพบในผู้ป่วยที่ได้รับการผ่าตัดกระเพาะอาหารและลำไส้เล็กส่วนต้น ซึ่งเป็นส่วนที่ดูดซึมวิตามินบี 12 เข้าสู่ระบบร่างกาย

5.       เกิดจากการแปรเปลี่ยนของระบบเมตาบอลิกของร่างกาย เช่น การทำงานของต่อมไร้ท่อบางชนิดผิดปกติ เช่นต่อมไทรอยด์ทำงานมากหรือน้อยไป การทำงานของตับหรือไตผิดปกติทำให้เกิดของเสียคั่งในร่างกาย ทำให้สมองไม่สามารถสั่งการได้ตามปกติ ถ้าภาวะอย่างคงเป็นอยู่นานๆ จะทำให้ผู้ป่วยมีอาการสมองเสื่อมได้

6.       เกิดจากการถูกกระทบกระแทกที่ศีรษะอยู่เสมอ ภาวะนี้พบบ่อยในคนที่มีปัจจัยเสี่ยงที่จะได้รับการกระทบกระแทกที่ศีรษะอยู่เสมอๆ โดยเฉพาะนักมวย นักกีฬา การกระทบกระแทก ทำให้เนื้อสมองตายเป็นจำนวนมากจะทำให้มีอาการสมองเสื่อม

7.       เกิดจากเนื้อสมองในสมอง โดยเฉพาะเนื้อสมองที่เกิดจากทางด้านหน้าของสมอง

อาการที่สำคัญของโรคสมองเสื่อม

            ผู้ป่วยสมองเสื่อมในระยะแรกอาจมีอาการไม่มากนัก โดยเฉพาะอาการหลงลืม และยังสามารถช่วยเหลือตัวเองได้บ้าง แต่จะทรุดหนักเมื่อเวลาผ่านไป อาการดำเนินแบบค่อยเป็นค่อยไป ผู้ป่วยจะเริ่มมีปัญหาด้านพฤติกรรม และอาการทางระบบประสาทอื่น ๆ ตามมา ซึ่งอาการที่สามารถพบได้ในผู้ป่วยสมองเสื่อมมีดังนี้

            - ความจำเสื่อม โดยเฉพาะความจำระยะสั้น หรือมีความบกพร่องในการเรียนรู้สิ่งใหม่ ๆ ที่เกิดขึ้นในชีวิตประจำวันมากเกินวัย เมื่อเทียบกับผู้ที่มีอายุใกล้เคียงกัน เช่น การวางของแล้วลืม จำนัดหมายที่สำคัญไม่ได้ ลืมไปแล้วว่าเมื่อสักครู่พูดอะไร ใครมาพบบ้างในวันนี้ และหากมีความรุนแรงมากขึ้นความจำในอดีตก็จะเสื่อมด้วย

            -ไม่สามารถทำสิ่งที่เคยทำได้ เช่น ลืมไปว่าจะปรุงอาหารชนิดนี้ได้อย่างไร ทั้งที่เคยทำ

            -มีปัญหาในการใช้ภาษา เช่น พูดไม่รู้เรื่อง พูดซ้ำ ๆ ซาก ๆ เรียกชื่อคนหรือสิ่งของเพี้ยนไป ลำบากในการหาคำพูดที่ถูกต้อง ทำให้ผู้อื่นฟังไม่เข้าใจ

            -มีปัญหาในการลำดับทิศทางและเวลา ทำให้เกิดการหลงทาง หรือกลับบ้านตัวเองไม่ถูก

            -สติปัญญาด้อยลง การคิดเรื่องยาก ๆ หรือคิดแก้ปัญหาอะไรไม่ค่อยได้ มีการตัดสินใจผิดพลาด

            -วางของผิดที่ผิดทาง เช่น เอาเตารีดไปวางในตู้เย็น เอานาฬิกาข้อมือใส่เหยือกน้ำ เป็นต้น

            -อารมณ์เปลี่ยนแปลงง่ายและรวดเร็ว เช่น เดี๋ยวโกรธ เดี๋ยวร้องไห้ เดี๋ยวก็สงบนิ่ง

            -บุคลิกเปลี่ยนแปลงไป เช่น ไม่สนใจต่อสิ่งแวดล้อม ซึมเศร้าหรืออาจจะมีบุคลิกที่กลับไปเป็นเด็กอีกครั้ง ในรายที่มีอาการรุนแรงมาก ๆ อาจไม่สามารถช่วยเหลือตนเองได้ แม้แต่การอาบน้ำ เข้าห้องน้ำ จึงต้องมีผู้ดูแลตลอดเวลา

ระดับความรุนแรงของโรคตามอาการสามารถแบ่งได้3ระดับคือ

1.       ระดับอ่อนหรือไม่รุนแรง (Mild) เป็นระดับที่มีภาวะสมองเสื่อมเล็กน้อย ในระยะนี้ผู้ป่วยจะมีอาการหลงลืม โดยเฉพาะลืมเรื่องที่เพิ่งเกิดขึ้น เช่น ลืมว่าวางของไว้ไหน จำชื่อคนหรือสถานที่ที่คุ้นเคยไม่ได้ ส่วนความจำในอดีตยังดีอยู่ เริ่มมีความบกพร่องในหน้าที่การงานและสังคมอย่างเห็นได้ชัด แต่ผู้ป่วยยังสามารถช่วยเหลือตัวเองในชีวิตประจำวันได้ และการตัดสินใจยังค่อนข้างดี

2.       ระดับปานกลาง (Moderate) ในระยะนี้ความจำจะเริ่มเสื่อมมากขึ้น มีความบกพร่องในความเข้าใจ ความสามารถในการเรียนรู้ การแก้ปัญหาและการตัดสินใจ เช่น ไม่สามารถคำนวณตัวเลขง่าย ๆ ได้ เปิดโทรทัศน์ไม่ได้ ทำอาหารที่เคยทำไม่ได้ ทั้งที่สิ่งเหล่านี้เป็นสิ่งที่เคยทำได้มาก่อน ลืมแม้กระทั่งชื่อคนในครอบครัว ในช่วงท้ายของระยะนี้ผู้ป่วยอาจมีอาการทางจิต เช่น ประสาทหลอน ผู้ป่วยในระยะนี้เริ่มไม่สามารถช่วยเหลือตัวเองได้ การปล่อยให้อยู่คนเดียวอาจเป็นอันตรายจำ เป็นต้องอาศัยผู้ดูแลตามสมควร

3.       ระดับรุนแรง (Severe) ในระยะนี้ผู้ป่วยจะไม่สามารถช่วยเหลือตนเองได้เลย แม้แต่การทำกิจวัตรประจำวัน ต้องมีผู้เฝ้าดูแลตลอดเวลา แม้แต่ความจำก็ไม่สามารถจำสิ่งที่เพิ่งเกิดขึ้นได้เลย จำญาติพี่น้องไม่ได้ หรือแม้แต่ตนเองก็จำไม่ได้มีบุคลิกภาพที่เปลี่ยนไป เคลื่อนไหวช้า หรืออาจเคลื่อนไหวไม่ได้ แม้แต่สุขอนามัยของตนเองก็ดูแลไม่ได้ เช่น กลั้นปัสสาวะอุจจาระไม่ได้ อาจเกิดอาการแทรกซ้อนที่ทำให้เกิดอันตรายต่อชีวิตได้

ระยะเวลาการดำเนินของโรค

อาจแตกต่างกันในแต่ละคนโดยระยะเวลาตั้งแต่เริ่มมีอาการ (ระดับอ่อน)จนเสียชีวิต(ระดับรุนแรง)โดยเฉลี่ยจะประมาณ8-10ปี สาเหตุ ยังไม่ทราบสาเหตุการเกิดที่แน่ชัด แต่พบว่ามีความผิดปกติในเนื้อสมอง ซึ่งจะพบลักษณะที่สำคัญ 2 ประการคือกลุ่มใยประสาทที่พันกัน (neurofibrillary tangles) และมีสาร beta amyloid ในสมอง ใยประสาทที่พันกัน ทำให้สารอาหารไม่สามารถไปเลี้ยงสมองและการที่สมองมีคราบ Beta amyloid หุ้ม ทำให้ระดับสารสื่อประสาท acetylcholine ซึ่งมีส่วนสำคัญในการเรียนรู้และความจำในสมองลดลง

            นอกจากนี้ ยังอาจเกิดได้จากสาเหตุอื่น ๆ เช่น อายุที่เพิ่มขึ้น การมีประวัติเคยได้รับบาดเจ็บทางสมอง การตรวจพบยืนอะโปไลโปโปรตีน อี4 (Apolipoprotein E4) พันธุกรรมเพศหญิง การสูบบุหรี่ และโรคหลอดเลือดสมอง

การวินิจฉัยโรค

เมื่อมีอาการน่าสงสัยควรปรึกษาแพทย์เพื่อรับการทดสอบภาวะของความจำหากผลตรวจน่าสงสัยว่าเป็นโรคสมองเสื่อม แพทย์จะทำการตรวจพิเศษเพิ่มเติมเช่น ตรวจร่างกายและเลือดทั่วไปเพื่อคัดแยกโรคต่าง ๆที่เกิดขึ้นภายนอกสมองที่มีผลต่อความจำหรือทำให้สมองเสื่อมเมื่อแยกโรคทั่วไปออกแล้ว แพทย์ก็จะทำการตรวจปัญหาที่เกิดขึ้นในสมองซึ่งจะต้องแยกโรคติดเชื้อเนื่องอกโพรงน้ำไขสันหลังขยายตัวเส้นเลือดตีบออกไปจากภาวะสมองเสื่อมหรือฝ่อการถ่ายภาพสมองโดยเครื่อง CT MRI หรือ PET Scanก็จะทำให้สามารถวินิจฉัยโรคได้ถูกต้อง

วิธีการที่จะช่วยชะลอความเสื่อมถอยของสมอง และป้องกันโรคหลงลืมเมื่อเข้าสู่วัยชรา ดังนี้

1.       ทำงานที่ต้องใช้ความคิดและสมาธิสูง ยิ่งเป็นงานที่ท้าทายและซับซ้อนได้ยิ่งดี (จากงานวิจัย) พบว่าผู้ที่มีอายุ 50 ปีขึ้นไป ที่มีหน้าที่การงานที่ได้ใช้ความคิดมาก ๆ นั้น จะสมองเสื่อมน้อยเป็นสองเท่าของคนอายุรุ่นราวคราวเดียวกันที่ไม่ได้ทำงานที่ใช้สมองมากนัก

2.       ทำกิจกรรมเยอะ ๆ เป็นกิจกรรมอะไรก็ได้ที่นอกเหนือจากงานประจำเป็นได้ทั้งงานอดิเรก งานบ้าน การทำงานที่ใช่แรงกาย งานรื่นเริงบันเทิงต่าง ๆ การเล่นเกม การอ่านหนังสือหรือการเย็บปักถักร้อย(จากการวิจัย)พบว่าผู้สูงอายุหลังเกษียณที่มีกิจกรรมทำตลอดเวลานั้น ไม่ว่าจะเป็นกิจกรรมอะไรก็แล้วแต่ มีการเสื่อมถอยของสมองน้อยกว่าผู้สูงอายุที่ไม่มีกิจกรรมทำอย่างมาก

3.       หัดเข้าสังคมบ่อย ๆ การไปมาหาสู่เพื่อน ๆ ญาติ ๆ คนรู้จัก รวมถึงการสร้างสังคมใหม่ ๆ จะช่วยลดการชราภาพของสมองได้ เพราะการพูดคุยโต้ตอบกับคนอื่นก็เป็นอีกวิธีหนึ่งที่ทำให้ได้ใช้สมองในการคิดแม้ว่าในปัจจุบันการป้องกันภาวะสมองเสื่อม ยังต้องอาศัยการศึกษาวิจัยยืนยันมากกว่านี้ แต่คุณก็สามารถป้องกันแต่เนิ่นๆ ได้ โดยปฏิบัติดังนี้

3.1   รับประทานอาหารครบหมู่ หลีกเลี่ยงอาหารที่มีไขมันอิ่มตัวและคอเลสเตอรอลสูง ใช้น้ำมันพืชเช่น น้ำมันจากดอกทานตะวัน ถั่วเมล็ดแห้ง เมล็ดฟักทอง ถั่วเหลือง รับประทานปลาทะเลให้มาก รวมทั้ง

3.2   อาหารที่มีวิตามินซี วิตามินอี และกรดโฟลิก

3.3   รักษาน้ำหนักตัวไม่ให้เกินเกณฑ์โดยไม่ให้ดรรชนีมวลกายเกิน 25

3.4   หลีกเลี่ยงยาหรือสารที่ทำให้เกิดอันตรายแก่สมอง เช่น การดื่มเหล้าจัด หรือการรับประทานยาโดยไม่จำเป็น

3.5   ไม่สูบบุหรี่หรืออยู่ในที่ๆ มีควันบุหรี่

3.6   การฝึกสมอง ได้แก่ การพยายามให้สมองได้คิดบ่อยๆ เช่น การอ่านหนังสือ การเขียนหนังสือบ่อยๆ การคิดเลข การเล่นเกม การฝึกการใช้อุปกรณ์ใหม่ๆอยู่เสมอ

3.7   ออกกำลังกายอย่างสม่ำเสมอ สัปดาห์ละ 3-5 ครั้ง เช่น วิ่งเหยาะๆ ปั่นจักรยาน เดินเล่น รำมวยจีน เป็นต้น

3.8   การพูดคุย พบปะผู้อื่นบ่อยๆ เช่น ไปวัด ไปงานเลี้ยงต่างๆ หรือการเข้าชมรมผู้สูงอายุ

3.9   ตรวจสุขภาพประจำปี หรือมีโรคประจำตัวอยู่เดิมก็ต้องติดตามการรักษาเป็นระยะๆ เช่น การตรวจหา ดูแลและรักษาโรคความดันโลหิตสูง โรคเบาหวาน โรคไขมันในเลือดสูง โรคหัวใจ

3.10                      ถ้ามีอาการเจ็บป่วย ควรปรึกษาแพทย์แต่เนิ่นๆ โดยเฉพาะในผู้สูงอายุ เพื่อลดโอกาสเกิดอาการสับสนเฉียบพลัน

3.11                      ระมัดระวังเรื่องอุบัติเหตุต่อสมอง ระวังการหกล้ม

3.12                      พยายามมีสติในสิ่งต่างๆ ที่กำลังทำและฝึกสมาธิอยู่ตลอดเวลา

3.13                      พยายามไม่คิดมาก ไม่เครียด หากิจกรรมต่างๆ ทำเพื่อคลายเครียดล

แนวทางการป้องกันภาวะสมองเสื่อม

- รับประทานอาหารให้ครบห้าหมู่ หลีกเลี่ยงอาหารที่มีไขมันสูง หวานจัด เค็มจัด

- ระวังการใช้สารที่อาจเกิดอันตรายต่อสมอง เช่น การดื่มสุรา เครื่องดื่มที่มีแอลกอฮอล์ รวมถึงการรับประทานยาโดยไม่จำเป็น

- ระวังปัจจัยเสี่ยงของโรคหลอดเลือดสมอง เช่น สูบบุหรี่ หรืออยู่ในที่ที่มีควันบุหรี่

- การฝึกสมอง พยายามทำกิจกรรมที่ได้ใช้สมองอย่างสม่ำเสมอ เช่น อ่านหนังสือวาดรูป คิดเลข เลเกมตอบปัญหา การดำเนินชีวิตรูปแบบใหม่ที่ไม่ซ้ำซากจำเจเช่น ลองเปลี่ยนเส้นทางเดินทางที่เคยใช้ประจำลองใช้ประสาทสัมผัสอื่นที่ไม่ค่อยได้ใช้ เช่น ฝึกเขียนหนังสือหรือแปรงฟันด้วยมือข้างที่ไม่ถนัด ถือเป็นการออกกำลังสมองอย่างหนึ่ง

- ออกกำลังกายให้สม่ำเสมอ

- ตรวจสุขภาพประจำปี

- ระมัดระวังอุบัติเหตุต่างๆ โดยเฉพาะอุบัติเหตุที่ศีรษะ

- หลีกเลี่ยงความเครียด ซึ่งสามารถทำได้หลายวิธี เช่น การเดินทางไปพักผ่อน การฝึกสมาธิ เป็นต้น

8.      Mental Retardation ภาวะปัญญาอ่อน

คือสภาวะที่เชาวน์ปัญญาต่ำกว่าปกติ ซึ่งเกิดขึ้นตั้งแต่แรกเกิดหรือในวัยเด็ก ทำให้การเรียนรู้ การปรับตัวในสังคม ซึ่งหมายถึงการสามารถพึ่งตนเองและความสามารถรับผิดชอบต่อสังคมตามควรแก่วัยหรือตามที่สังคมของตนหวังไว้บกพร่องไป รวมทั้งการพัฒนาทางบุคลิกภาพ ก็ไม่เจริญสมวัย ทั้งมักพบความผิดปกติในอารมณ์ร่วมด้วย ความรุนแรงของโรคคิดตามระดับ IQ

สาเหตุ/ปัจจัยของโรค

1.       ปัจจัยทางชีววิทยา พบได้ร้อยละ ๒๐-๒๕ ของผู้ป่วยปัญญาอ่อน ที่พบบ่อยคือ ความผิดปกติของโครโมโซมและเมตาบอลิส์ม ได้แก่ Down’s syndrome และ Phenylketonuria ในรายเหล่านี้มักจะวินิจฉัยได้ตั้งแต่เกิด หรือตั้งแต่ยังเล็กมาก ความรุนแรงของโรคจะอยู่ระหว่างปัญญาอ่อนขนาดปานกลางถึงขนาดรุนแรง และพบในคนทุกระดับเศรษฐกิจสังคม ในแม่ที่ดื่มสุราจัดขณะตั้งครรภ์ทารกอาจปัญญาอ่อนได้ ปัจจัยทางชีววิทยาจำแนกเป็น

1.1   ความผิดปกติในโครโมโซม เช่น Down’s syndrome หรือ Mongolism, Turners syndrome และ Klinefelter’s syndrome

1.2   การติดเชื้อหรือสภาวะเป็นพิษ (Intoxication) ในมารดา ได้แก่ โรค Rubel¬la, Toxoplasmosis, Syphilis, Cytomegalic inclusion body disease และ Toxemia pregnancy (ภาวะครรภ์เป็นพิษ)

1.3   การติดเชื้อหรือสภาวะเป็นพิษในทารก ได้แก่ การติดเชื้อชนิดต่างๆ ของสมองและเยื่อหุ้มสมอง Kernicterus และ Post-immunization

1.4   ความผิดปกติในเมตาบอซึมและโภชนาการ ได้แก่ โรค Lipoidoses, Phe¬nylketonuria, galactosemia, Hypothyroidism (cretinism) และการขาดอาหาร

1.5   ความกระทบกระเทือนต่อสมองจากการคลอด เช่น การกระทบกระเทือนจากเครื่องมือที่ช่วยการคลอด ภาวะขาดออกซิเจน (asphyxia)

1.6   ความบกพร่องของระบบประสาท ได้แก่ Sturge-Weber syndrome, Tube¬rous sclerosis (epiloia), Laurence-Moon-Biedle syndrome

1.7   ความบกพร่องของกระดูก ได้แก่ Genetic microcephaly, Hypertelolism และ Oxycephaly

1.8   การคลอดก่อนกำหนด (Prematurity)

2.       ปัจจัยทางจิต-สังคม (psychosocial factor) หมายถึง พวกที่ไม่พบสาเหตุทางชีววิทยาชัดIจน IQ ของผู้ป่วยที่เกิดจากปัจจัยนี้จะต่ำไม่มาก คือ อยู่ระหว่าง ๕๐-๗๐ และมักจะสังเกตได้เมื่อเข้าโรงเรียน พบในพวกที่มีฐานะทางเศรษฐกิจสังคมต่ำมากกว่า และมีประวัติปัญญาอ่อนในครอบครัวด้วยปัจจัยนี้ประกอบด้วย

2.1   การขาดความสัมพันธ์กับสังคมหรือสิ่งแวดล้อม (psychosocial or environmental deprivation) แบบต่างๆ เช่น การขาดการสังคม ไม่ได้รับการสอน ไม่ได้ยินได้ฟัง หรือขาดการกระตุ้นทางเชาวน์ปัญญา

2.2   หลังการเจ็บป่วยทางจิตอย่างรุนแรง

3.       เกิดจากทั้ง ๒ ปัจจัยร่วมกัน เช่น เกิดความผิดปกติทางชีววิทยาและขาดการกระตุ้นทางเชาวน์ปัญญาด้วย

อาการวิทยา

การจำแนกปัญญาอ่อนตามความรุนแรงของอาการ เป็น ๔ ขนาด

1.       ขนาดน้อย (Mild mental retardation) IQ = ๕๐-๗๐

2.       ขนาดปานกลาง (Moderate mental retardation) IQ = ๓๕-๔๙

3.       ขนาดรุนแรง (severe mental retardation) IQ = ๒๐-๓๔ ๔. ขนาดรุนแรงมาก (Profound mental retardation) IQ ต่ำกว่า ๒๐ผู้ป่วยพวกนี้จะมีความสามารถในการเรียนรู้ด้อยกว่าเด็กปกติ พึ่งตนเองไม่ค่อยได้ รับผิดชอบต่อสังคมได้น้อยกว่าที่ควรจะทำได้ตามวัยของตน และการเจริญทางบุคลิกภาพและอารมณ์ ไม่สมวัย นอกจากนั้นยังมักพบปัญหาโรคจิต โรคประสาทร่วมด้วย อาจมีปัญหาทางพฤติกรรม เช่น หงุดหงิดง่าย ก้าวร้าว temper tantrum, stereotyped movement หรือ hyperactivity และบ่อยๆ ที่มีความผิดปกติของระบบประสาทโดยเฉพาะในพวกที่เป็นรุนแรง เช่น หูหนวกหรือ สายตาไม่ดี ชัก หรือ cerebral palsy ยิ่งกว่านั้นการพัฒนาทางร่างกายยังช้าด้วย ผู้ป่วยส่วนใหญ่มักจะไม่สามารถทำอะไรได้ตามลำพัง เพราะฉะนั้นจำเป็นต้องได้รับคำแนะนำและการช่วยเหลือในด้านการเงินอยู่เสมอ

ระยะการดำเนินโรค

โรคที่พบได้บ่อยในสังคม ประมาณว่ามีคนเป็นโรคนี้ประมาณร้อยละ 1 ของประชากรทั้งประเทศ นั่นคือ ประเทศไทยเรามีคนปัญญาอ่อนประมาณ 6 แสนคน ในจำนวนนี้ ส่วนใหญ่เป็นระดับน้อย แต่เมื่อเกิดโรคนี้ในครอบครัวใด ทำให้เกิดความสูญเสียตามมาได้มาก

เกณฑ์การวินิจฉัย

การประเมินพฤติกรรมการปรับตนตามเกณฑ์การวินิจฉัยในปี พ.ศ.2535 ซึ่งจะต้องบกพร่องอย่างน้อย 2 ด้านจาก 10 ด้าน ในทางปฏิบัติไม่มีเครื่องมือใดเครื่องมือหนึ่งที่จะประเมินได้ครบทั้ง 10 ด้าน ในครั้งที่ 10 เมื่อปี พ.ศ.2545 AAMR จึงได้ปรับเกณฑ์การวินิจฉัยเรื่องพฤติกรรมการปรับตนเป็นการปฏิบัติตนที่ต่ำกว่าค่าเฉลี่ย ในข้อ ก หรือ ข้อ ข ดังนี้

          ก. ทักษะด้านใดด้านหนึ่งใน 3 ด้านของพฤติกรรมการปรับตน ได้แก่ ทักษะด้านความคิดรวบยอด (conceptual skills) ทักษะด้านสังคม (social skills) หรือทักษะด้านการปฏิบัติตน (practical skills) หรือ

          ข. ทักษะทั้ง 3 ด้าน ตามข้อ ก โดยดูจากคะแนนรวมทั้งหมด

          ทั้งนี้การประเมินพฤติกรรมการปรับตนนี้ AAMR หรือ AAIDD ได้พัฒนาเครื่องมือการประเมินคือ Diagnostic Adaptive Behavior Scale เพื่อให้การประเมินมีมาตรฐานมากขึ้น

แบบประเมิน

 เครื่องมือประเมินพัฒนาการและระดับเชาวน์ปัญญา

- Bayley Scales of Infant Development

- Wechsler Preschool and Primary Scale of Intelligence III

- Stanford-Binet Intelligence Scale (5th Ed)

- Kaufman Assessment Battery for Children II

- Wechsler Intelligence Scale for Children (WICS-IV)

 เครื่องมือประเมินพฤติกรรมการปรับตน

- Vineland Adaptive Behavior Scale II (VBAS II)

- AAMR Adaptive Behavior  Scales-School (ABS-s II)

- Diagnostic Adaptive Behavior Scale

            แบบทดสอบเชาวน์ปัญญาที่นิยมใช้เป็นมาตรฐานในประเทศไทย ได้แก่ Stanford-Binet Intelligence Scale และ Wechsler Intelligence Scale for Children ส่วนเครื่องมือวัดพฤติกรรมการปรับตนที่ใช้ ได้แก่ Vineland Adaptive Behavior Scales   

การรักษา

1.       การฟื้นฟูสมรรถภาพทางการแพทย์ (Medical Rehabilitation)

การฟื้นฟูสมรรถภาพทางการแพทย์ในช่วงแรกเกิด – 6 ปี ได้แก่ การส่งเสริมป้องกัน บำบัดรักษาและฟื้นฟูสมรรถภาพ นอกจากการส่งเสริมสุขภาพเช่นเด็กปกติ การบำบัดรักษาความผิดปกติที่อาจพบร่วมด้วย เช่น โรคลมชัก Cretinism, PKU, cerebral palsy, โรคหัวใจพิการแต่กำเนิดหรือภาวะพร่องไทรอยด์ฮอร์โมนที่พบในกลุ่มอาการดาวน์ ให้การส่งเสริมพัฒนาการเพื่อพัฒนาทักษะด้านกล้ามเนื้อมัดใหญ่ กล้ามเนื้อมัดเล็กและสติปัญญา ภาษา สังคมและการช่วยเหลือตนเองเพื่อให้เด็กมีความพร้อมในการเข้าสู่ระบบการศึกษา การดูแลโดยทีมสหวิชาชีพ เช่น อรรถบำบัด กายภาพบำบัด กิจกรรมบำบัด เป็นต้น

          - การส่งเสริมพัฒนาการ(Early Intervention)

          - การส่งเสริมพัฒนาการ หมายถึง การจัดโปรแกรมการฝึกทักษะที่จำเป็นในการเรียนรู้ เพื่อนำไปสู่พัฒนาการปกติตามวัยของเด็ก จากการวิจัยพบว่า เด็กที่ได้รับการฝึกทักษะที่จำเป็นในการพัฒนาแต่เยาว์วัย จะสามารถเรียนรู้ได้ดีกว่าการฝึกเมื่อเด็กโตแล้ว ทันทีที่วินิจฉัยว่าเด็กมีภาวะบกพร่องทางสติปัญญา เช่น เด็กกลุ่มอาการดาวน์ หรือเด็กที่มีอัตราเสี่ยงสูงว่าจะมีภาวะบกพร่องทางสติปัญญา เช่น เด็กคลอดก่อนกำหนด มารดาตกเลือดคณะตั้งครรภ์ เป็นต้น สามารถจัดโปรแกรมส่งเสริมพัฒนาการให้เด็กกลุ่มนี้ได้ทันที โดยไม่ต้องนำเด็กมาไว้ที่โรงพยาบาล  โปรแกรมการส่งเสริมพัฒนาการ คือ การจัดสภาพแวดล้อมให้เอื้ออำนวยต่อการเรียนรู้ของเด็ก บิดามารดา และคนเลี้ยงดู    มีบทบาทสำคัญยิ่งในการฝึกเด็กให้พัฒนาได้ตามโปรแกรมอย่างสม่ำเสมอ ผลสำเร็จของการส่งเสริมพัฒนาการจึงขึ้นอยู่กับความร่วมมือ และความตั้งใจจริงของบุคคลในครอบครัวของเด็กมากกว่าผู้ฝึกที่เป็นนักวิชาชีพ (Professional staff)   

         - กายภาพบำบัด

         เด็กที่มีภาวะบกพร่องทางสติปัญญามักจะมีพัฒนาการด้านการเคลื่อนไหวร่างกาย (motor development) ช้ากว่าวัย นอกจากนี้เด็กที่มีภาวะบกพร่องทางสติปัญญาขนาดหนักและหนักมาก ส่วนใหญ่ก็จะมีความพิการทางระบบประสาทส่วนกลาง (central nervous system) ด้วย ทำให้มีการเกร็งของแขน ขา ลำตัว จึงจำเป็นต้องแก้ไขอาการเคลื่อนไหวที่ผิดปกติ เพื่อช่วยลดการยึดติดของข้อต่อ และการสูญเสียกล้ามเนื้อ เด็กจะช่วยตัวเองได้มากขึ้น เมื่อเจริญวัยขึ้น

          - กิจกรรมบำบัด

           การฝึกการใช้กล้ามเนื้อมัดเล็ก ได้แก่ การใช้มือหยิบจับสิ่งของ ฝึกการทำงานของตาและมือให้ประสานกัน (eye-hand co-ordination) เด็กสามารถหยิบจับสิ่งของ เช่น จับถ้วยกินน้ำ จับแปรงสีฟัน หยิบช้อนกินข้าว การรักษาทางกิจกรรมบำบัด จะช่วยให้การดำเนินชีวิตประจำวัน เป็นไปอย่างราบรื่นและสะดวกขึ้น

          - อรรถบำบัด

          เด็กที่มีภาวะบกพร่องทางสติปัญญาเกินกว่าร้อยละ 70 มีปัญหาการพูดและการสื่อความหมาย กระบวนการฝึกในเรื่องนี้ มิใช่เพื่อให้เปล่งสำเนียงเป็นภาษาที่คนทั่วไปเข้าใจเท่านั้น แต่จะเริ่มจากเด็กต้องฝึกใช้กล้ามเนื้อช่วยพูด บังคับกล้ามเนื้อเปล่งเสียง ออกเสียงให้ถูกต้อง ซึ่งการฝึกพูดต้องกระทำตั้งแต่เด็กอายุต่ำกว่า 4 ปี จึงจะได้ผลดีที่สุด

2.       การฟื้นฟูสมรรถภาพทางการศึกษา

              ในช่วงอายุ 7 – 15 ปี มีการจัดการการศึกษาโดยมีแผนการศึกษาสำหรับแต่ละบุคคล (Individualized Educational Program : IEP)  ในโรงเรียนซึ่งอาจเป็นการเรียนในชั้นเรียนปกติ เรียนร่วม หรือมีการจัดการศึกษาพิเศษ ในประเทศไทยโรงเรียนที่รับเด็กที่มีภาวะบกพร่องทางสติปัญญามีอยู่ทั่วไปทั้งในกรุงเทพมหานครและในต่างจังหวัด แต่ในทางปฏิบัติก็ยังไม่เพียงพอที่จะรับเด็กกลุ่มนี้  

3.       การฟื้นฟูสมรรถภาพทางอาชีพ (Vocational Rehabilitation)

               เมื่ออายุ 15-18 ปี เป็นการฝึกวิชาชีพและลักษณะนิสัยที่ดีในการทำงาน เป็นสิ่งจำเป็นมากต่อการประกอบอาชีพในวัยผู้ใหญ่ ได้แก่ ฝึกการตรงต่อเวลา รู้จักรับคำสั่งและนำมาปฏิบัติเอง โดยไม่ต้องมีผู้เตือน การปฏิบัติตนต่อผู้ร่วมงานและมารยาทในสังคม เมื่อเข้าวัยผู้ใหญ่ควรช่วยเหลือให้ได้มีอาชีพที่เหมาะสม  ทั้งนี้เพื่อให้บุคคลปัญญาอ่อน สามารถดำรงชีวิตอิสระ (independent living) ในสังคมได้อย่างคนปกติ  (normalization) อาชีพที่บุคคลที่มีภาวะบกพร่องทางสติปัญญาสามารถทำได้ดี ได้แก่ อาชีพงานบ้าน งานบริการ งานในโรงงาน งานในสำนักงาน เช่น การรับส่งหนังสือ ถ่ายเอกสาร เป็นต้น ในประเทศไทย หน่วยงานที่ให้บริการด้านนี้ยังมีน้อย

คำแนะนำการฝึกสอนบุคคลที่มีภาวะบกพร่องทางสติปัญญามีจุดมุ่งหมายสูงสุด เพื่อให้มีความเป็นอยู่ใกล้เคียงคนปกติซึ่งจะประสบความสำเร็จหรือไม่เพียงใดนั้น ขึ้นอยู่กับตัวแปรต่อไปนี้ คือ

1.       ระดับของภาวะบกพร่องทางสติปัญญา ผู้ที่มีภาวะบกพร่องทางสติปัญญาระดับเล็กน้อย มีโอกาสจะพัฒนาให้สามารถดำเนินชีวิตใกล้เคียงบุคคลปกติได้ดีกว่า ผู้ที่มีภาวะบกพร่องทางสติปัญญาระดับปานกลางหรือรุนแรง

2.       ความผิดปกติที่พบร่วมด้วยซึ่งเป็นอุปสรรคต่อการฟื้นฟูสมรรถภาพ ทำให้ไม่ประสบผลดีเท่าที่ควร

3.       การส่งเสริมพัฒนาการ ถ้าเด็กได้รับการส่งเสริมพัฒนาการตั้งแต่ระยะเริ่มแรก จะมีความพร้อมในการเรียนร่วมกับเด็กปกติในโรงเรียนทั่วไป มากกว่าการฝึกเมื่อเด็กโตแล้ว

4.       ความร่วมมือของครอบครัวเด็ก ครอบครัวมีความสำคัญต่อเด็กมากที่สุด ตั้งแต่แรกเกิดจนตลอดชีวิต จึงควรจะเตรียมครอบครัวให้เข้าใจความพิการของเด็ก ข้อจำกัดของความสามารถ ความต้องการพิเศษ ความคาดหวัง ตลอดจนวิธีการอบรมเลี้ยงดูและฝึกสอนในทิศทางที่ถูกต้อง เพราะสมาชิกทุกคนในครอบครัวมีความสำคัญต่อพัฒนาการของเด็กอย่างยิ่ง

9.       Psychophysiologic Disorder โรคจิตสรีระแปรปรวน

สาเหตุ/ปัจจัยการเกิดโรค

มีลักษณะเฉพาะดังนี้

1.       มีสาเหตุจากความตึงเครียดทางอารมณ์ และอาการจะกำเริบมากขึ้นถ้ามีความตึงเครียดเพิ่มขึ้น

2.       มีอาการทางกาย โดยเกิดขึ้นกับอวัยวะหรือระบบเดียว

3.       อวัยวะที่เกี่ยวข้องเป็นอวัยวะที่ควบคุม โดยระบบประสาทอัตโนมัติ

4.       มีพยาธิสภาพเกิดขึ้นอย่างชัดเจนกับอวัยวะของร่างกาย

5.       ความวิตกกังวลไม่ลดลงแม้จะเกิดอาการ และอาการจะเพิ่มขึ้นถ้ามีความวิตกกังวลมากขึ้น

ประเภทของโรคจิตสรีระแปรปรวน

จำแนกตามระบบร่างกาย

1.       ผิวหนัง ได้แก่ อาการคัน (ทั่วไป เฉพาะที่) ผิวหนังผิดปกติ เช่น ลมพิษ ผมร่วงเป็นหย่อม ๆ

2.       ระบบหายใจ ได้แก่ อาการหอบเหนื่อย หืด

3.       ระบบทางเดินอาหาร ได้แก่ โรคอ้วน เบื่ออาหาร แผลในกระเพาะอาหาร หรือลำไส้ แผลในลำไส้ใหญ่

4.       ระบบหัวใจและหลอดเลือด ได้แก่ โรคหลอดเลือด โรคนารี ความดันโลหิตสูง ใจสั่น

5.       ระบบสืบพันธ์และขับถ่ายปัสสาวะ ได้แก่ เสื่อมสมรรถภาพทางเพศ ความผิดปกติเกี่ยวกับประจำเดือน

6.       ระบบกล้ามเนื้อและกระดูก ได้แก่ การทำงานของต่อมไร้ท่อผิดปกติ ทำงานน้อยเกินไป ทำงานมากเกินไป ทำให้เกิดอาการผิดปกติได้

7.       ระบบต่อมไร้ต่อ ได้แก่ การทำงานของต่อมไร้ท่อผิดปกติ ทำงานน้อยเกินไปหรือทำงานมากเกินไป ทำให้เกิดอาการผิดปกติ

อาการวิทยา

            ปวดหัวข้างเดียว หรือสองข้าง ปวดท้อง เป็นแผลในกระเพาะอาหาร ลำไส้ใหญ่อักเสบ ถ่ายอุจจาระบ่อย ๆ ถ่ายเป็นเลือด  อาหารไม่ย่อย ท้องอืด ท้องเฟ้อ โรคความดันโลหิตสูง ซึ่งจะนำไปสู่ภาวะหัวใจล้มเหลว หรือเส้นเลือดในสมองแตกได้ โรคภูมิแพ้ ปวดหลัง ปวดคอ ปวดกล้ามเนื้อ ปวดเมื่อยเรื้อรัง เสื่อสมรรถภาพทางเพศ ฯลฯ

ระยะดำเนินโรค

พฤติกรรมแปลกประหลาดและมีความผิดปกติทางด้านความคิดและอารมณ์ ซึ่งคล้ายกับที่พบในโรคจิตเภทแต่ไม่เคยมีช่วงใดที่เกิดอาการแบบโรคจิตเภทอย่างเด่นชัด อาการต่าง ๆ อาจเป็นดังนี้ อารมณ์ไม่เหมาะสมหรือเย็นชา ไร้อารมณ์พฤติกรรมแปลกประหลาด มีแนวโน้มจะแยกตัวจากสังคม ความคิดระแวงหรือความคิดแปลกประหลาดแต่ไม่ถึงขั้นหลงผิด (Delusion) ย้ำคิดวนเวียนไปมา ผิดปกติในการรับรู้และความคิด บางครั้งอาจมีอาการคล้ายโรคจิต มักไม่มี Onset ชัดเจน การดำเนินโรคเหมือนกับ Personality disorder, Latent schizophrenic reaction

เกณฑ์การวินิจฉัย

การวินิจฉัย แพทย์ผู้รักษาอาจจะต้องได้รับการซักประวัติ ตรวจร่างกาย และตรวจสภาพจิตโดยละเอียด เพื่อให้เข้าใจถึงความสัมพันธ์ระหว่างปัญหาทางจิตใจและสังคม กับการเกิด อาการทางกาย ตลอดจนลักษณะบุคลิกภาพของผู้ป่วยที่มีผลต่อการเจ็บป่วยและการรักษา

การรักษา

การรักษาทางจิตเวชที่ใช้ในโรคจิตสรีระแปรปรวน ได้แก่

- การทำจิตบำบัด (Psychotherapy)

- Relaxation therapy

- Biofeedback

- Group & family therapy

10. Sexual deviation ความผิดปกติทางเพศ

สาเหตุ

ปัญหาทางเพศอาจมีสาเหตุจากโรคทางกาย หรือโรคทางจิตเวช หรืออาจเกิดจากยาที่ใช้รักษาโรคต่าง ๆ     

1.       การขาดความรู้เกี่ยวกับเพศศึกษาที่ถูกต้อง

2.       ความกังวลเวลามีเพศสัมพันธ์ เช่น กลัวว่า จะทำได้ไม่ถูกใจภรรยา กลัวตั้งครรภ์กลัวเจ็บ

3.       ความเคยชิน เช่น ก่อนแต่งงานร่วมเพศกับโสเภณีต้องรีบ ทำให้หลั่งอสุจิเร็ว

4.       เทคนิคไม่ถูกต้อง เช่น เล้าโลมน้อยเกินไป ไม่มีการบอกกันว่า ชอบหรือไมช่อบอย่างไร

ลักษณะอาการ

อาการแสดงออกมาทางร่างกาย เช่น คลื่นไส้ อาเจียน เหงื่อออกมาก ชีพจรเต้นเร็วขึ้น เวียนศีรษะหน้ามืด มึนงง รู้สึกตื้นเต้นตลอดเวลา รู้สึกท้าทาย มีความสุขบางทุกข์บาง อารมณ์แปรปรวน

ระยะดำเนินโรค

ความผิดปกติในความต้องการทางเพศ (Appetitive Phase)  - ภาวะความต้องการทางเพศน้อยเกินไป (hypoactive sexual desire disorder) เป็นภาวะที่พบได้ทั้งในเพศชายและเพศหญิงผู้ป่วยจะมีความต้องการทางเพศน้อยแต่ เมื่อมีความต้องการและได้รับการกระตุ้นเพียงพอก็อาจมีกิจกรรมทางเพศได้อย่างปกติ

- ภาวะรังเกยีจกจิกรรมทางเพศ (sexual aversion disorder) เป็นปัญหาทางเพศอีกแบบหนึ่งซึ่งมีความไม่ชอบกิจกรรมทางเพศ จึงทำให้ความต้องการทางเพศน้อยลง

ความผิดปกติในการตื่นตัวทางเพศ (Excitement Phase)  - ภาวะองคชาติไม่แข็งตัว (male erectile dysfunction, “impotence”) เป็นภาวะที่องคชาติ ไม่มีการแข็งตัวหรือแข็งตัวไม่ เต็มที่หรือแข็งตัวไม่นานพอ

 - ภาวะไมตื่นตัวทางเพศในเพศหญิง (female sexual arousal disorder) เป็นภาวะที่ไม่มีการตื่นตัวของอวัยวะเพศและไม่มีการหลั่งน้ำหล่อลื่น ออกมาหรือมีแต่ไม่เพียงพอ

- ภาวะช่องคลอดหดรัดตัว (vaginismus) เป็นภาวะที่ช่องคลอดส่วนนอกอาจเกิดการหดรัดตัว อย่างรุนแรงทำให้ไม่สามารถสอดใส่องคชาติได้

 - ภาวะเจ็บปวดเมื่อมีเพศสัมพันธ์ (dyspareunia) เป็นภาวะที่เกิดได้ทั้งสองเพศแต่ส่วนใหญ่ มักเกิดในเพศหญิง

ปัญหาทางเพศในระยะมีความสุขสุดยอด (Orgasmic Phase)

- ภาวะไม่มีความสุขสุดยอดในเพศหญิง (female orgasmic disorder, “anorgasmia” or ”frigidity“) เป็นภาวะที่ในเพศหญิงไม่มีความสุขสุดยอดทั้งๆ ที่มีการตื่นตัวทางเพศและได้รับการกระตุ้นอย่างเพียงพอแล้ว

 - การหลั่งอสุจิช้าเกินไปหรือไม่หลังเลย (retarded ejaculation) เป็นภาวะทำนองเดียวกับ การไม่มีความสุขสุดยอดในเพศหญิงแต่ เกิดในเพศชาย

- การหลั่งอสุจิเร็วเกินไป (premature ejaculation) คือ ภาวะที่เพศชายไม่สามารถชะลอการ หลั่งอสุจิ – การหลั่งอสุจิ โดยไม่มีความสุข ( anhedonic ejaculation) คือ การที่เพศชายมีการหลั่งอสุจิ แต่ไม่รู้สึกมีความสุขสุดยอด

ความผิดปกติในระยะกลับสู่ระยะพัก (Resolution Phase)  - อาการปวดศีรษะหลังจากมีเพศสัมพันธ์ (postcoital headache)

 - ภาวะอารมณ์ไม่ดีหลังการมีเพศสัมพันธ์ (postcoital dysphoria)

- นอกจากนี้ในเพศชายอาจมีการแข็งตัวขององคชาติค้างไว้ไม่ยอมอ่อนตัว (priaprism) ซึ่ง มักปัญหาที่เกิดจากโรคทางกาย

การวินิจฉัย

ข้อวินิจฉัยทางการพยาบาลตาม NANDA Nursing Diagnoses ที่พบได้ในผู้ที่มีความผิดปกติทางเพศ ได้แก่

1.       เสี่ยงต่อการไม่ปฏิบัติตามแผนการรักษา

2.       แบบแผนการนอนหลับเปลี่ยนแปลง

3.       ขาดความรู้เรื่องเพศศึกษา

4.       การสื่อสารด้วยวาจาบกพร่อง

5.       วิตกกังวล

6.       ภาวะซึมเศร้า

7.       การนับถือคุณค่าในตนเองต่ำ

8.       ภาพลักษณ์แปรปรวน

9.       เสี่ยงต่อการท าร้ายตนเอง

10.   การมีปฏิสัมพันธ์ทางสังคมบกพร่อง

11.   การทำหน้าที่ในครอบครัวบกพร่อง

12.   แบบแผนการแสดงออกทางเพศไม่มีประสิทธิภาพ

13.   การแสดงบทบาททางเพศบกพร่อง

14.   การเผชิญปัญหาไม่มีประสิทธิภาพ

15.   การมีความทุกข์ทางจิตวิญญาณ

การรักษา

1.       การรักษาด้วยยา (Psychopharmacology) ใช้ในรายที่มีอาการทางกาย และมีปัญหาทางอารมณ์ตามความจำเป็น

2.       การรักษาด้วยสิ่งแวดล้อม (Milieu therapy) การให้ผู้ป่วยได้มีโอกาสเข้าร่วมกลุ่ม กิจกรรมบำบัด จะช่วยให้ผู้ป่วยยอมรับนับถือตนเอง กล้าแสดงออกอย่างเหมาะสม ได้มี สัมพันธภาพที่ดีกับผู้อื่น ได้รับความรู้เรื่องเพศศึกษา และการจัดการกับความเครียด

3.       จิตบำบัด (Psychotherapy) เป็นการช่วยให้ผู้ป่วยตระหนักรู้ตนเองและปัญหาของเขากล้าพูดระบายความรู้สึกอย่างเปิดเผยตรงตามความรู้สึกที่แท้จริง และแสวงหาแหล่งช่วยเหลือที่เหมาะสม

4.       การรักษาด้วย Sex therapy โดยผู้บำบัดที่มีความเชี่ยวชาญทางเพศศึกษาโดยตรง และการรักษาด้วย Family therapy จะช่วยให้แก้ไขพฤติกรรมของผู้ป่วยและยังช่วยให้ผู้ป่วยและครอบครัวปรับตัวในการใช้ชีวิตร่วมกันได้

5.       พฤติกรรมบำบัด (Behavior therapy) เป็นการปรับพฤติกรรมที่เกิดจาการเรียนรู้มาอย่างไม่ถูกต้องเหมาะสม ให้ผู้ป่วยเกิดการเรียนรู้ใหม่ในภาวะที่มีความผ่อยคลายทางใจ ในราย Gender identity disorder เป็นการปรับพฤติกรรมผิดเพศให้เป็นปกติ ซึ่งอาจแก้ไขได้บางพฤติกรรม เช่น การแต่งกาย การแสดงกิริยามารยาทในสังคม หรือการใช้คำพูด เป็นต้น

11. Learning disorders

สาเหตุ

โรคนี้เป็น neurobiological disorder ที่เกิดจากสารพันธุกรรม แต่กลไกสาเหตุที่แท้จริงยังไม่ทราบแน่ชัด

1.       ปัจจัยด้านพันธุกรรมพบว่าร้อยละ 50 ของเด็กที่พ่อแม่เป็นโรคนี้ และร้อยละ 50 ของเด็กที่มีพี่น้องเป็นโรคนี้มีโอกาสเป็นโรค โดยปัจจัยด้านพันธุกรรมมีผลร้อยละ 69-87 ในการเกิดโรค ที่เหลืออีกร้อยละ 13-30 เกิดจากปัจจัยด้านสิ่งแวดล้อม การศึกษาด้าน molecular genetic พบปัจจัยเสี่ยงบน chromosome หลายตัว โดยเฉพาะ chromosome 6 และ 15 และเชื่อว่าสารพันธุกรรมเหล่านี้เกี่ยวข้องกับ neuronal  migration และ axon growth

2.       ปัจจัยด้านระบบประสาทข้อมูลจาก functional MRI พบว่าในคนปกติเมื่อให้ทำการอ่านจะกระตุ้นสมองด้านซ้าย ในบริเวณต่างๆ ดังนี้  left inferior frontal region ซึ่งจะกระตุ้นเมื่อออกเสียงอ่านหรือออกเสียงในใจ  left temporoparietal system ซึ่งทำหน้าที่ในการแปลงภาพอักษรที่เห็นเป็นเสียง left occipitotemporal system ซึ่งถูกกระตุ้นระหว่างระลึกคำได้เป็นอัตโนมัติ (automatic word recognition) เมื่อผู้ป่วยอ่าน สมองส่วนหลังทั้ง 2 บริเวณ left temporoparietal และ left occipitotamporal area จะถูกกระตุ้นน้อยลง (underactivation) แต่สมองด้านขวาจะถูกกระตุ้นมากขึ้นบริเวณ temporal และ temporoparietal area ซึ่งทำหน้าที่ในการมองภาพอักษร และนำไปสัมพันธ์กับ left and right inferior frontal areaซึ่งทำหน้าที่ในการออกเสียง และพบว่าถูกกระตุ้นมากขึ้นด้วย

3.       ปัจจัยทาง cognition

1) Phonological theory  เป็นสมมุติฐานที่ได้รับความเชื่อถือมากที่สุด หมายถึง การที่ผู้ป่วยมีความบกพร่องในการรับรู้และแยกแยะเสียงย่อย ทำให้มีความยากลำบากในการสร้างระบบการอ่านที่มีประสิทธิภาพ โดยในคนปกติเมื่อเห็นกลุ่มตัวอักษรที่เรียงกัน (sequential letters) จะจับคู่เสียงกับตัวอักษรที่เห็นแต่ละตัว และนำเสียงย่อยเหล่านี้มาประกอบขึ้นเป็นคำในภาษาพูดได้ตามลำดับการเรียงของอักษรในหลักภาษาของตนที่ได้เรียนมา ซึ่งทฤษฎีนี้สามารถอธิบายพฤติกรรมการอ่านของผู้ป่วยกลุ่มนี้ได้ และส่วนของสมองบริเวณ left hemisphere ที่พบมีการกระตุ้นน้อยลงในผู้ป่วย ก็สัมพันธ์กับ phonological representation

2) Visual/Magnocellular theory โดย  magnocellular pathway เริ่มจากเซลล์บริเวณ retina ส่งใยประสาทไปยังบริเวณ visual cortex และ posterior parietal cortex ทำหน้าที่เกี่ยวกับการรับรู้ visual motion และรับรู้ผ่านการมองอย่างรวดเร็วในขณะอ่านโดยการทำงานเป็นระบบของ raceadic eye-movements นอกจากนี้ยังช่วยทำให้รับรู้ผ่านการเห็นได้เด่นชัดขึ้น (spotlighting) ถึงตัวอักษรที่เรียงเป็นลำดับ (lettering sequential function) ในข้อความที่อ่านทฤษฎีนี้ไม่ได้ขัดแย้งกับ phonological theory แต่เสริมว่ามีความบกพร่องบางอย่างเพิ่มเติมในผู้ป่วย reading disorder

ลักษณะอาการ

ช่วงวัยก่อนเรียน

1.       มักไม่สนุกและสับสนกับการเล่นคำคล้องจอง

2.       ไม่สามารถจำตัวอักษรและเสียงของตัวอักษรได้

3.       ไม่สามารถจำและเขียนชื่อตนเองได้ ไม่เข้าใจคำสัมผัส เช่น คำที่ออกเสียงเหมือน ”กาง” ได้แก่คำใด จาง มี แขน (ตอบจาง)

ช่วงวัยประถม

1.       ได้รับรายงานจากโรงเรียนเกี่ยวกับปัญหาด้านการเรียน เช่น ทำงานไม่เสร็จ  ไม่ส่งการบ้านยังคงสับสน phonemes และไม่สามารถ manipulate phonemes ได้ เช่น คำสัมผัส หรือการตัดเสียงประกอบออกบางเสียง เช่น คำว่า ‘กาง’ ตัดเสียง กอ ออกอ่านว่าอะไร (ตอบ อาง) คำว่า กาง ตัดเสียง กอ ออกแล้ว ใส่เสียง จอ แทน อ่านว่าอะไร (ตอบ จาง)

2.       มักอ่านผิดสะกดผิด อ่านได้ช้า ต้องใช้ความพยายามมากจึงมักบ่นว่ายาก และพยายามหลบเลี่ยง

3.       ในกรณีที่มีระดับสติปัญญาดี จะใช้วิธีจำรูปคำที่คุ้นเคยและคาดเดาบริบท เป็นการชดเชยความสามารถที่เสียไป ทำให้พออ่านได้ถูกต้อง  แต่มักจะยังอ่านได้ชัด

ช่วงวัยมัธยม มหาวิทยาลัย วัยทำงาน

1.       ต้องใช้ความพยายามในการอ่าน

2.       อ่านได้ช้า ต้องอ่านซ้ำหลายรอบจึงเข้าใจเนื้อความ

3.       สะกดผิด

4.       หลบเลี่ยงการอ่าน ทั้งการอ่านเพื่อทำงาน หรือเพื่อความบันเทิง

โดยทั่วไปเด็กสามารถลอกงานจากกระดานหรือหนังสือได้เท่ากับเด็กวัยเดียวกัน แต่ความสามารถในการสะกดได้เองต่ำ มักมีการเข้าใจผิดว่าผู้ป่วยกลุ่มนี้มองเห็นตัวอักษรกลับหน้ากลับหลัง แท้จริงแล้วไม่มีหลักฐานว่าการมองเห็นมีความผิดปกติ

ระยะดำเนินโรค

โดยมักจะเกิดในกลุ่มเด็กจนถึงวัยผู้ใหญ่ เกิดปรากฏอาการที่ชัดเจนเมื่อเข้าสู่วัยเรียน เกิดขึ้นประมาณ 4 เดือนแรก หรืออาจเป็นตลอดชีวิตเนื่องจากเป็นโรคที่ถ่ายทอดทางพันธุกรรม

การวินิจฉัย

ในประเทศไทยใช้การวัดระดับสติปัญญา (IQ test) ร่วมกับ Wide-Range-Achievement test–Thai version ซึ่งเป็นการวัดความถูกต้องของการอ่าน และการสะกดคำ (accuracy) โดยมีค่าปกติ ในระดับชั้นประถมปีที่ 1 ถึงปีที่ 6 แต่การวัดการอ่านได้คล่องเร็ว (fluency) และความเข้าใจเนื้อหาที่อ่าน (comprehension) ยังไม่มีใช้แพร่หลาย ปกติจะวินิจฉัยได้เมื่อผู้ป่วยอยู่ในชั้นประถมศึกษาปีที่ 2 หรือ 3 โดยทำแบบทดสอบทั้งสอง ร่วมกับข้อมูลจากผู้ปกครอง ครู ผู้ป่วย และการสังเกต  ในปัจจุบันมีแนวโน้มที่จะคัดกรองเด็กที่มีความเสี่ยงตั้งแต่ชั้นอนุบาล และให้ความช่วยเหลือ พบว่าร้อยละ 56-92 ของเด็กกลุ่มนี้เมื่อได้รับความช่วยเหลือจะสามารถอ่านได้ในระดับปกติ

การรักษา

การช่วยสอนให้เด็กสามารถอ่านได้ ลักษณะการสอนที่มีประสิทธิภาพมีลักษณะดังนี้

1.       Intensive มีการสอน 90-100 นาทีต่อวัน ต่อเนื่องนานอย่างน้อย 8 สัปดาห์

2.       สอนเป็นกลุ่มเล็ก 1-2 คน ที่มีพื้นฐานการอ่านใกล้เคียงกัน

3.       การสอนเน้นหลักการแยกแยะเสียงในคำหรือพยางค์ เพื่อให้เกิด phonemic awareness และสอนหลักการสะกด (decoding skill) ได้ผลดีกว่าการให้จำรูปคำ

4.       การสอนโดยครูแจกแจงขั้นตอนเป็นขั้นๆ ให้ทราบและฝึกปฏิบัติ ได้ผลดีกว่าการกระตุ้นให้ผู้ป่วยเรียนรู้จากการหาคำตอบด้วยตนเองซึ่งจะทำให้สับสนมากขึ้น

5.       ครูมีความรู้ ความเข้าใจในความบกพร่อง และมีความสามารถ

6.       การสอนเริ่มจากให้อ่านได้ถูกต้อง อ่านได้เร็ว และอ่านเข้าใจเนื้อความ ตามลำดับ

การช่วยเหลือเด็กด้านอื่นๆได้แก่ การวัดผลโดยการสอบปากเปล่า อ่านโจทย์ให้ฟัง (กรณีผู้ป่วยยังอ่านไม่ได้) หรือให้เวลาในการสอบเพิ่มขึ้นในสถานที่เงียบสงบ (เพราะต้องใช้ความพยายามในการอ่านมากกว่าวัยเดียวกัน) การเตรียมสอบโดยการอ่านเนื้อหาบทเรียนให้ฟัง หรือการใช้หนังสือเสียง (สำหรับผู้พิการทางสายตา) จะช่วยให้ผู้ป่วยมีความรู้ทันวัยเดียวกันมากขึ้น ปัจจุบันมีโปรแกรมคอมพิวเตอร์ช่วยตรวจสอบการสะกดคำ ซึ่งนำมาปรับใช้ได้ การรักษาทางด้านจิตใจ การรักษาแบบประคับประครองจิตใจ การให้คำปรึกษา เพื่อช่วยลดปัญหาทางอารมณ์และพฤติกรรมของผู้ป่วย รวมทั้งการให้คำปรึกษาแก่พ่อแม่

12. Asperger's Disorder

สาเหตุ

โรคแอสเพอร์เกอร์ เกิดจากการทำงานของสมองบางตำแหน่งผิดปกติ แต่ยังบอกไม่ได้ว่าสาเหตุที่ทำให้สมองทำงานผิดปกติเป็นเพราะอะไร แม้ว่าจะมีงานวิจัยออกมาหลายชิ้น แต่ก็ยังไม่มีหลักฐานยืนยันชัดเจน ทั้งนี้ ปัจจุบันผู้เชี่ยวชาญเชื่อว่า น่าจะเกิดความบกพร่องของสารพันธุกรรม ซึ่งความผิดปกติทางพันธุกรรมก็ยังบอกไม่ได้อีกเหมือนกันว่าเกิดจากการถ่ายทอดจากรุ่นต่อรุ่นค่อย ๆ สะสมความผิดปกติมาจนแสดงออกในรุ่นหนึ่ง หรือว่าเป็นการกลายพันธุ์ของยีน ซึ่งยังต้องศึกษาวิจัยอีกระยะหนึ่ง ขณะที่อีกความเชื่อหนึ่งก็คือ น่าจะเกิดจากสิ่งแวดล้อม แต่ก็ยังไม่สามารถสรุปได้แน่ชัด

ลักษณะอาการ

ทางการแพทย์ระบุว่าเด็กที่เป็นโรคแอสเพอร์เกอร์ ซินโดรม จะเริ่มแสดงอาการออกมาตั้งแต่อายุ 3 ขวบ แต่อาการจะมาเด่นชัดเมื่ออายุระหว่าง 5-9 ขวบ ซึ่งโรคนี้ไม่ได้แสดงออกกับรูปร่าง หน้าตา แต่จะแสดงออกมาให้เห็นจากพฤติกรรม ซึ่งจำแนกออกเป็น 3 ด้าน คือ

1.ด้านภาษา

          - เด็กที่ป่วยโรคนี้สามารถใช้ภาษาสื่อสารกับคนได้รู้เรื่องเหมือนเด็กปกติ แต่จะมีปัญหาไม่เข้าใจกับเรื่องที่จะพูด โดยเฉพาะคำพูดที่กำกวม มุกตลก คำเปรียบเปรย คำประชดประชัน เสียดสี เขาจะไม่เข้าใจ

          - มักจะพูดเรื่องของตัวเองมากกว่าเรื่องอื่น ๆ ชอบพูดเรื่องซ้ำ ๆ เรื่องเดิม ๆ ด้วยคำพูดเหมือนเดิม

          - มีปัญหาเมื่อต้องใช้ทักษะการอ่าน คณิตศาสตร์ หรือการเขียน

          - ไม่รู้จักการทักทาย อยากถามอะไรก็จะโพล่งออกมาเลย จะถามเรื่องที่สนใจโดยไม่เสียเวลา และไม่มีเกริ่นนำ ที่มาที่ไป

2.ด้านสังคม

          - ไม่ค่อยมีปฏิสัมพันธ์กับคนอื่น ชอบแยกตัวอยู่คนเดียว ไม่สนใจบุคคลรอบข้าง

          - เข้ากับเด็กอื่น หรือคนอื่นไม่ค่อยได้

          - มีปฏิสัมพันธ์โต้ตอบกับคนอื่นอย่างไม่เหมาะสมกับวัย ไม่รู้จักกาลเทศะ ไม่มีมารยาท

          - เวลาพูดคุยจะไม่ค่อยมองหน้า ไม่ยอมสบตา

          - ไม่แสดงความอยากเข้าร่วมสนุก ร่วมทำสิ่งที่สนใจ หรือร่วมงานให้เกิดความสำเร็จกับคนอื่น ๆ

          - ไม่มีอารมณ์หรือสัมพันธภาพตอบสนองกับสังคม

          - บางรายมีพฤติกรรมสุดโต่ง และมีความอ่อนไหวมาก

3.ด้านพฤติกรรม

          - ชอบทำอะไรซ้ำ ๆ หมกมุ่น สนใจมากกับเรื่องที่เขาชอบ โดยเฉพาะกับเรื่องที่ค่อนข้างซับซ้อน อย่างเช่น แผนที่โลก วงจรไฟฟ้า ยี่ห้อรถยนต์ โลโก้สินค้า ดนตรีคลาสสิก ไดโนเสาร์ ระบบสุริยจักรวาล ธงชาติประเทศต่าง ๆ เป็นต้น ซึ่งหากเด็กกลุ่มนี้สนใจในเรื่องใดแล้วจะรู้ลึก รู้จริง และมีความสามารถสูงมาก

          - เปลี่ยนความสนใจได้ง่าย ในบางรายมีความไวต่อสิ่งเร้าที่มาจากภายนอกค่อนข้างมากกว่าคนทั่วไป สมาธิสั้น

          - ท่วงท่าการเดิน การเคลื่อนไหวของร่างกายดูงุ่มง่าม หรือไม่คล่องตัว

          - อาจพูดหรือมีพฤติกรรมบางอย่างไม่เหมาะสม เช่น กินข้าวร้านนี้แล้วมันไม่อร่อย เวลาเดินผ่านเด็กที่เป็นโรคนี้ก็อาจจะพูดดัง ๆ ขึ้นมาตรงนั้นเลยว่า "ข้าวร้านนี้ไม่อร่อย"

ระยะดำเนินโรค

เด็กที่เป็นแอสเพอร์เกอร์ จะเริ่มแสดงอาการออกมาให้เห็นตั้งแต่ อายุ 3 ขวบ และจะสามารถสังเกตให้เห็นได้เด่นชัดในช่วงวัย ระหว่างอายุ 5-9 ปี

หลักเกณฑ์ในการวินิจฉัยโรคแอสเพอร์เกอร์

โรคแอสเพอร์เกอร์ ซินโดรม ให้ข้อมูลว่า ตามคู่มือการวินิจฉัยโรค DSM-IV โดยสมาคมจิตแพทย์แห่งสหรัฐอเมริกา (The American Psychiatric Association's Diagnostic and Statistic Manual of Mental Disorder - Forth Edition, 1994) ได้จัดหลักเกณฑ์ในการวินิจฉัยโรคแอสเพอร์เกอร์ ไว้ดังนี้

          A. มีคุณลักษณะในการมีปฏิสัมพันธ์ทางสังคมที่ผิดปกติ โดยแสดงออกอย่างน้อย 2 ข้อต่อไปนี้

1. บกพร่องอย่างชัดเจนในการใช้ท่าทางหลายอย่าง (เช่น การสบตา การแสดงสีหน้า กิริยา หรือท่าทางประกอบการเข้าสังคม)

2. ไม่สามารถสร้างความสัมพันธ์กับเพื่อนในระดับที่เหมาะสมกับอายุได้

3. ไม่แสดงความอยากเข้าร่วมสนุก ร่วมทำสิ่งที่สนใจ หรือร่วมงานให้เกิดความสำเร็จกับคนอื่น ๆ (เช่น ไม่แสดงออก ไม่เสนอความเห็น หรือไม่ชี้ว่าตนสนใจอะไร)

4. ไม่มีอารมณ์ หรือสัมพันธภาพตอบสนองกับสังคม

         B. มีพฤติกรรม ความสนใจ หรือกิจกรรมที่จำกัด ซ้ำ ๆ เป็นแบบแผน โดยแสดงออกอย่างน้อย 1 ข้อ ต่อไปนี้

1. หมกมุ่นกับพฤติกรรมซ้ำ ๆ (Stereotyped) ตั้งแต่ 1 อย่างขึ้นไป และความสนใจในสิ่งต่าง ๆ มีจำกัด ซึ่งเป็นภาวะที่ผิดปกติทั้งในแง่ของความรุนแรงหรือสิ่งที่สนใจ

2. ติดกับกิจวัตร หรือย้ำทำกับบางสิ่งบางอย่างที่ไม่มีประโยชน์โดยไม่ยืดหยุ่น

3. ทำกิริยาซ้ำ ๆ (Mannerism) (เช่น เล่นสะบัดมือ หมุน โยกตัว)

4. สนใจหมกมุ่นกับเพียงบางส่วนของวัตถุ

          C. ความผิดปกตินี้ก่อให้กิจกรรมด้านสังคม การงาน หรือด้านอื่น ๆ ที่สำคัญ บกพร่องอย่างมีความสำคัญทางการแพทย์

D. ไม่พบพัฒนาการทางภาษาที่ล่าช้า อย่างมีความสำคัญทางการแพทย์

E. ไม่พบพัฒนาการทางความคิดที่ช้าอย่างมีความสำคัญทางการแพทย์ หรือมีความสามารถในการช่วยเหลือตนเอง พฤติกรรมการปรับตัว และมีความอยากรู้เห็นในสิ่งรอบตัวในช่วงวัยเด็ก

F. ความผิดปกติไม่เข้ากับ พีดีดี ความบกพร่องของพัฒนาการแบบรอบด้านชนิดเฉพาะอื่น หรือโรคจิตเภท (Schizophrenia)

การรักษาแอสเพอร์เกอร์

ในปัจจุบันยังไม่มียาใดที่จะใช้รักษาอาการเหล่านี้ ให้หายเป็นปกติ แต่พบว่า เด็กเหล่านี้ส่วนใหญ่เมื่อได้รับการวินิจฉัยโรคที่ถูกต้อง และให้ความรู้ความเข้าใจ และ คำแนะนำแก่พ่อแม่รวมทั้งทางโรงเรียนในการปรับตัว และปรับพฤติกรรมของเด็ก ก็สามารถช่วยให้เด็กเหล่านี้ อยู่ร่วมในสังคมกับผู้อื่นได้อย่างมีความสุข และประสบความสำเร็จในชีวิตได้ดีพอควร โดยความเห็นของผู้เชี่ยวชาญด้านปัญหาพัฒนาการเด็ก ต่างเห็นพ้องต้องกันว่า การให้ความช่วยเหลือเด็กเหล่านี้ ตั้งแต่ช่วงแรกๆ ที่พบว่า มีปัญหา จะมีผลทำให้เด็กสามารถปรับตัวเข้าสู่สังคมได้ง่ายขึ้น เพราะยังเป็นช่วงที่สมองของเด็ก ยังมีการพัฒนาได้ค่อนข้างมาก

13. Alcohol – Related Disorders

สาเหตุ

กลุ่มอาการที่เกิดขึ้นเป็นจากการเปลี่ยนแปลงในหน้าที่ของสารสื่อประสาทต่าง ๆ ซึ่งอาจแบ่งออกเป็น 2 ระบบใหญ่  ระบบแรกทำหน้าที่ยับยั้ง ซึ่งพบว่ามีการทำงานลดลง โดยมี gamma-amino-butyric acid (GABA) และ alpha -2- adrenergic receptor activity ลดลง ส่วนระบบที่สองซึ่งทำหน้าที่กระตุ้นนั้นพบว่ามีการทำงานเพิ่มขึ้น ซึ่งส่วนที่สำคัญ คือ มี N-methyl-D-aspartateactivity เพิ่มขึ้นจากการลดลงของ magnesium ทำให้เกิดภาวะ hyperexcit-ability นอกจากนี้ ยังมีการเปลี่ยนแปลงอื่นติดตามมา เช่นมี catecholamine และ corticotropin หลั่งออกมามาก

ภาวะ hyperexcitability นี้ยังอาจเกิดจากการเปลี่ยนแปลงในระดับ cell membrane โดยพบว่าในผู้ป่วย โรคพิษสุรา จะมีปริมาณของ calcium channel เพิ่มขึ้นกว่าเดิม  จากการศึกษาพบว่า calcium channel blocker สามารถลดอาการ withdrawal ได้

นอกจากนี้ การที่ผู้ป่วยมีอาการ withdrawal อยู่เสมอทำให้บางส่วนของสมองอยู่ในภาวะถูกกระตุ้นอยู่เรื่อย ๆ โดยเฉพาะบริเวณ limbic ภาวะ hyperexcitability นี้จะถูกสั่งสมมากขึ้น จนถึงจุดหนึ่งที่ทำให้เกิด alcohol withdrawal seizure และ delirium เมื่อผู้ป่วยหยุดดื่มสุรา

ลักษณะอาการทางคลินิกและระยะดำเนินโรค

การเกิดอาการของผู้ป่วยสัมพันธ์กับอัตราการลดลงของปริมาณสุราในร่างกาย มากกว่าปริมาณ ของสุราในร่างกาย ขณะเกิดอาการ อาการแบ่งออกเป็น 4 กลุ่ม ตามความรุนแรงและช่วงเวลาที่เกิดอาการ

1.       Uncomplicated alcohol withdrawal อาการที่พบแรกสุด และบ่อยที่สุดได้แก่ อาการตัวสั่น มือสั่น ร่วมกับ มีอารมณ์หงุดหงิด คลื่นไส้ อาเจียน ซึ่งอาการเหล่านี้มักเกิดหลังจากหยุดดื่มได้ไม่กี่ชั่วโมง พบบ่อย ๆ ว่า จะเป็น ในตอนเช้าวันรุ่งขึ้น อาการสั่นเป็นอาการที่เห็นได้ชัด สั่นเร็ว 5-7 ครั้งต่อวินาที การสั่นจะมากขึ้น เมื่อมีการเคลื่อนไหว หรือมีความเครียด ถ้าให้เหยียดแขนหรือแลบลิ้น จะยิ่งเห็นชัด อาการอื่น ๆ ที่พบในระยะนี้ได้แก่ อ่อนเพลีย ครั่นเนื้อครั่นตัว ปวดศีรษะ วิตกกังวล อารมณ์ซึมหดหู่ หรือหงุดหงิด นอนหลับๆ ตื่นๆ มี autonomic hyperactivity เช่น ชีพจรเร็ว เหงื่อออกมาก ความดันโลหิตขึ้นสูง บางคนอาจมีประสาทหลอน ซึ่งจะมีลักษณะไม่ชัดเจน และเป็นอยู่ไม่นาน อาการเหล่านี้จะรุนแรงมากสุดในช่วง 24-48 ชั่วโมง แล้วค่อย ๆ ลดลงจนปกติภายใน 5-7 วัน แต่อาจมี อารมณ์หงุดหงิดง่าย นอนไม่ค่อยหลับได้ถึง 10 วันหรือนานกว่านั้น

2.       Alcohol withdrawal seizure พบว่าร้อยละ 90 เกิดอาการชักในช่วง 7-48 ชั่วโมงหลังจากหยุดดื่มสุรา ลักษณะการชัก โดยมากจะเป็น generalized seizure เกิด 2-6 ครั้ง status epilepticus พบได้น้อย  ประมาณหนึ่งในสามของผู้ที่มีการชักจะเกิดอาการ alcohal withdrawal delirium ต่อไป และเมื่อเกิดอาการ delirium แล้วพบน้อยมากว่าจะเกิดการชักขึ้นอีก อาการชักหลังหยุดดื่มสุรานี้ไม่ได้เป็นตัวบ่งถึง ความรุนแรงของการเป็น โรคพิษสุรา

3.       Alcohol hallucinosis โดยมากเริ่มมีอาการภายใน 48 ชั่วโมงหลังจากหยุดดื่ม ลักษณะอาการเด่น จะเป็นประสาทหลอน ซึ่งส่วนใหญ่จะเป็นเสียงแว่ว เช่น เสียงนาฬิกา เสียงรถยนต์ เสียงระฆัง เสียงคนพูดกัน หรือพูดข่มขู่ผู้ป่วย  ผู้ป่วยจะหวาดกลัว ตื่นตระหนก กระสับกระส่าย อาการประสาทหลอนชนิดอื่นเช่นภาพหลอนพบได้น้อย แยกจากอาการ delirium โดยที่ ผู้ป่วยไม่มีอาการเพ้อ งุนงง สับสน หรือหลงลืม โดยทั่วไป จะมีอาการอยู่ไม่นาน เป็นเพียงชั่วโมงถึงหลายวัน ซึ่งผู้ป่วยจะค่อย ๆ รู้ตัวว่าเสียงที่ได้ยินนั้นไม่มีจริง มีอยู่ส่วนน้อยที่อาการไม่หายเป็นปกติ ซึ่งผู้ป่วยกลุ่มนี้มักมีอาการนานเกินกว่า 6 เดือน

4.       Alcohol withdrawal delirium (Delirium Tremens) อาการมักเกิดขึ้นหลังจากหยุดสุราได้ 2-3 วัน และจะรุนแรงมากที่สุดในวันที่ 4-5 เกิดในผู้ที่ดื่มสุราหนักมา 5-15 ปี  และมีความเจ็บป่วยทางร่างกายร่วม เช่น อุบัติเหตุ โรคตับ โรคติดเชื้อ ลักษณะอาการสำคัญ คือ อาการ delirium โดยมักเริ่มเป็นตอนเย็นหรือกลางคืน ผู้ป่วยจะมีอาการสับสน ประสาทหลอนเห็นคนจะมาทำร้าย เห็นตำรวจจะมาจับ หรืออาจเห็นเป็นสัตว์ต่าง ๆ รู้สึกว่ามีอะไรมาไต่ตามตัว บางครั้งหูแว่ว เสียงคนพูด เสียงคนข่มขู่ มีท่าทางหวาดกลัว บางครั้งพูดฟังไม่เข้าใจ ร้องตะโกน หรือหลบซ่อนตัว อาการเป็นตลอดทั้งคืน ช่วงเช้าส่วนใหญ่อาการจะทุเลาลง ตอนบ่ายอาการปกติดี ซึ่งเป็นการแกว่งไกวของอาการ (fluctuation) ญาติมักจะคิดว่าหายดีแล้ว แต่พอตกเย็น ผู้ป่วยก็เริ่มกลับมามีอาการอีก

ความรุนแรงและระยะเวลาที่เป็นในแต่ละกลุ่มอาการแตกต่างกันไปในผู้ป่วยแต่ละคน พบว่าร้อยละ 75-80 อาการเป็นน้อย ร้อยละ 15-20 มีอาการปานกลาง และมีเพียงร้อยละ 5-6 เท่านั้นที่อาการรุนแรงจนถึงขั้น delirium tremens  ซึ่งโดยทั่วไปจะเกิดอาการหลังจากอยู่โรงพยาบาลได้ 3 วัน อาการ delirium นี้เป็นไม่นาน ส่วนใหญ่จะมีอาการมากอยู่ ประมาณ 3 วันแล้วค่อย ๆ ทุเลาลง รายที่มีอาการอยู่นานพบว่าเป็นจากปัจจัยเสริมจากภาวะความผิดปกติทางร่างกายอื่น ๆ ในสมัยก่อน อัตราการตายประมาณร้อยละ 15 ปัจจุบันประมาณร้อยละ 1-2 

การวินิจฉัย

การซักประวัติให้ละเอียดและการตรวจร่างกายอย่างครบถ้วน โดยเฉพาะทางระบบประสาทเป็นสิ่งจำเป็น เพื่อดูว่า มีโรคทางร่างกายอื่นๆ ร่วมด้วยหรือไม่ จากการศึกษาผู้ป่วยที่อยู่ในโรงพยาบาลพบว่า มีความผิดปกติทางร่างกายร่วมด้วย ถึงร้อยละ 23 เช่น gastritis gastriculcer pancreatitis liver disease cardiomyopathy หรือ neurologic complication เป็นต้น

ผู้ป่วย alcohol withdrawal ธรรมดานั้นไม่ค่อยมีปัญหาในการวินิจฉัย ผู้ป่วย alcohol withdrawal seizure ต้องแยกจากการชักที่มีมาจากสาเหตุอื่น โดยเฉพาะในรายที่มี focal seizure  ผู้ป่วย alcohol hallucinosis ต้องแยกจากอาการ delirium tremens และผู้ป่วยที่มีอาการทางจิตจากโรคจิตเวชอื่น ๆ  ส่วนผู้ป่วย delirium tremens ต้องแยกจากภาวะ delirium จากสาเหตุอื่น ๆ โดยเฉพาะ hepatic encephalopathy และภาวะการขาดสมดุลของเกลือแร่ การส่งตรวจเพิ่มเติมอื่น ๆ เช่น serum magnesium level liver function test prothrombin time หรือ EEG อาจจำเป็นในกรณีมีข้อบ่งชี้

การรักษา

อาการ alcohol withdrawal ที่ไม่รุนแรงนั้น แม้จะไม่ให้การรักษาด้วยยา อาการ ก็ทุเลาลงเองได้ บางการศึกษาพบว่ามีเพียงร้อยละ 8 เท่านั้นที่จำเป็นต้องได้รับการรักษา ยังไม่มีปัจจัยใดที่จะช่วยบ่งว่า ผู้ป่วยรายใด ที่จะเกิดอาการรุนแรงซึ่งต้องให้ยาป้องกัน ความถี่บ่อยหรือปริมาณของการดื่มสุรา หรือระดับ enzyme aminotransferase นั้น ไม่ได้ช่วยในการบอกถึงความรุนแรงของอาการ 

ผู้ป่วยที่เคยมีประวัติ ของ delirium tremens จะมีโอกาสเกิดได้อีกในการหยุดสุราครั้งต่อไป ผู้ป่วย alcohol withdrawal ธรรมดานั้นไม่มีความจำเป็นต้องรับไว้รักษาในโรงพยาบาล จะรับผู้ป่วยไว้รักษา ในโรงพยาบาลในกรณีที่ผู้ป่วยมี organic brain syndrome, Wernicke’s encephalopathy, dehydration, history of trauma, neurologic symptoms, medical complication, delirium tremens, alcohol seizure หรือ alcohol hallucinosis

1.       การรักษาทั่วไป

ผู้ป่วยโรคพิษสุรามักพบการขาดสารอาหารร่วมด้วย โดยเฉพาะ thiamine B12 และ folic acid ในผู้ป่วย ที่การตรวจ ยังไม่ส่อถึงภาวะขาดอาหารการให้กิน thiamine 100 มก.และ folic acid 1 มก. ร่วมกับวิตามินรวม และสารอาหารอื่น ๆ ตลอดระยะเวลาที่อยู่ในโรงพยาบาลก็เพียงพอแก่การป้องกันการเกิด Wernicke-Korsakoff’s syndrome ในผู้ป่วย ที่ขาดอาหารอย่างมากนั้น ควรให้ thiamine 100-200 มก.ฉีดเข้ากล้ามทันที และฉีดต่อไปวันละ 100 มก. นานประมาณ 5 วัน ในรายที่ต้องให้ glucose ควรฉีด thiamine ก่อน เนื่องจากในกระบวนการ glucose metabolism นั้น จะมีการใช้ thiamine เป็น cofactor ที่สำคัญ ทำให้ thiamine ในพลาสมายิ่งต่ำมากขึ้น

ในรายที่อาการ withdrawal ไม่มากนัก ผู้ป่วยมักไม่มีภาวะ dehydration การให้เกลือแร่ทดแทน โดยการรับประทาน ก็เพียงพอ การให้สารเกลือแร่ทดแทนโดยเข้าเส้นควรระวัง โดยให้เฉพาะรายที่อาการรุนแรง มีไข้สูงเหงื่อออกมาก หรือมี autononmic hyperarousal มาก เนื่องจากผู้ป่วยโรคพิษสุรามักมีปัญหาในการกำจัดน้ำออกจากร่างกาย จากการที่มี vasopressin  และ aldosterone สูง รวมทั้งมีแนวโน้มของการเกิด cerebral edema ได้ง่ายกว่าคนทั่วไปด้วย ภาวะ hypomagnesemia และ hypokalemia อาจพบร่วมได้ ซึ่งทำให้เกิด cardiac arrythmia ได้ รวมถึงระดับของ zinc และ phosphate หากต่ำควรแก้ไข

สภาพแวดล้อมของผู้ป่วยเป็นสิ่งสำคัญเช่นกัน ผู้ป่วยควรอยู่ในที่ที่มีแสงสว่างพอควร ไม่มีเสียงรบกวนมาก มีผู้คอยดูแลใกล้ชิด เตียงผู้ป่วยควรอยู่ห่างจากหน้าต่างหรือสถานที่ที่อาจก่อให้เกิดอันตราย ในบางครั้งถ้าผู้ป่วยอาการมากมีหวาดกลัว ประสาทหลอน สับสน หรือมีพฤติกรรมที่อาจก่ออันตรายแก่ตนเองหรือผู้อื่นอาจจำเป็นต้องผูกมัดชั่วคราว

2.       การรักษาด้วยยา

วัตถุประสงค์ของการใช้ยาได้แก่ เพื่อลดอาการ withdrawal และ เพื่อป้องกันการเกิดความผิดปกติแทรกซ้อน เช่น seizure หรือ delirium ให้ยาโดยมุ่งให้ผู้ป่วยอาการสงบลงไม่วุ่นวาย อาการ autonomic hyperarousal ลดลง แต่ก็ไม่มากจนผู้ป่วยง่วงซึมตลอดเวลา

2.1Uncomplicated alcohol withdrawal ยาที่ใช้ในการรักษาได้แก่ยา benzodiazepine เป็นตัวยาหลัก ในการรักษา เนื่องจากมี cross-tolerance กับ alcohol ซึ่งเป็นจาก การที่ alcohol เป็น GABA-facilitatory ใน GABA-benzodiazepine receptor complex  นอกจากนี้ยังมีฤทธิ์ anticonvulsant และ สามารถป้องกันการเกิด delirium ได้ ประสิทธิภาพในการรักษาอาการ alcohol withdrawal ของ benzodiazepine แต่ละตัวนั้น พบว่า ไม่ต่างกันในขนาดที่ equivalent กัน  ตัวที่นิยมใช้ได้แก่ diazepam และ chlordiazepoxide เนื่องจาก มีค่าครึ่งชีวิตยาว ทำให้การลดลงของระดับยาค่อนข้างสม่ำเสมอ ในกรณีที่ผู้ป่วยมีโรคตับที่ทำให้ การเมตะโบไลต์ยาเสียไปมาก ควรใช้ lorazepam แทน เนื่องจากร่างกายขจัดโดยการ conjugate ที่ตับ ไม่ได้ผ่านการเมตาโบไลต์ ซึ่งหน้าที่ในการ conjugate นี้จะยังคงดีอยู่แม้ตับจะเสื่อมไปมาก

ขนาดในการรักษาจะแตกต่างกันไปในผู้ป่วยแต่ละคน ขึ้นอยู่กับน้ำหนักตัวและความรุนแรงของอาการ โดยทั่วไป ให้การรักษาด้วย chlordiazepoxide ขนาด 25-50 มก.วันละ 4 เวลาในวันแรก ปรับขนาด โดยให้ผู้ป่วยไม่ง่วงมากเกินไปในตอนกลางวัน และกลางคืนนอนหลับได้ดี อาจนัดติดตามการรักษาทุก 2-3 วันในช่วงแรก เมื่อผู้ป่วยอาการดีแล้ว จึงค่อยลดขนาดยาลง โดยลดขนาด benzodiazepine ลงร้อยละ 20 ของขนาดในครั้งแรกทุก 1-2 วันจนหยุดยา  ในกรณีของผู้ป่วยใน การลดขนาดยาจะทำได้เร็วกว่า และ benzodiazepine ที่ใช้หากมีค่าครึ่งชีวิตยาว การลดขนาดยาในแต่ละวันนิยมลด โดยการเพิ่มระยะเวลาระหว่างมื้อ

Beta blocker ในช่วงหลังได้มีการนำเอา beta blocker มาใช้ในการรักษาอาการ alcohol withdrawal เนื่องจากเห็นว่าอาการของผู้ป่วยแสดงถึง การมี catecholamine มาก และแม้ว่า benzodiazepine จะสามารถ รักษาอาการ withdrawal ได้ แต่ก็ไม่ได้มีผลในการลดอาการจาก norepinephreine โดยตรง ยาที่ใช้ได้แก่ propanolol ขนาด 10-40 มก. ทุก 6 ชั่วโมง  หรือ atenolol  ขนาด 50-100 มก. ต่อวัน พบว่าอาการดีขึ้นเร็ว โดยเฉพาะ อาการสั่น และอาการด้าน autonomic อย่างไรก็ตามผู้ป่วยที่ทำการศึกษาส่วนใหญ่อาการไม่มาก นอกจากนั้น beta blocker ไม่สามารถป้องกันการเกิด seizure หรือ delirium จึงควรให้ร่วมกับ benzodiazepine ในการรักษา ในสถานบำบัดบางแห่งใช้ beta blocker ร่วมกับ benzodiazepine เป็นการรักษามาตรฐาน เนื่องจากปริมาณ benzodiazepine ที่ใช้ ในผู้ป่วยน้อยกว่า ทำให้มีอาการง่วงและมึนงงน้อยลง ผู้ป่วยสามารถเข้าร่วมในกิจกรรมกลุ่มได้เร็วขึ้น

alpha-2 adrenergic receptor agonist ในผู้ป่วย alcohal withdrawal นั้น เซลล์บริเวณ locus ceruleus มีการทำงานมากเกิน ทำให้มีปริมาณ norepinephrine สูง clonidine ซึ่งเป็น alpha-2 adrenergic receptor agonist นั้นจะไปช่วยลด norepinephrine โดยไปจับกับ receptor แทน ขนาดที่ใช้ในการรักษา ได้แก่ 0.6 มก.ต่อวัน แบ่งให้วันละ 4 เวลา ผู้ป่วยจะมี อาการแสดงชีพ อาการกังวลหรือกระสับกระส่าย กลับสู่ปกติได้เร็ว จากการศึกษาเปรียบเทียบพบว่าได้ผลดีคล้ายคลึงกับ chlordiazepoxide อาการข้างเคียงที่สำคัญ ได้แก่ hypotension

2.2 Alcohol withdrawal seizure

ผลจากการศึกษายังมีความขัดแย้งกันอยู่เกี่ยวกับบทบาทของ phenytoin ในการป้องกันการเกิดอาการชัก  การศึกษาในช่วงหลังพบว่า phenytoin ไม่ได้ช่วยป้องกันการชัก ไม่ว่าผู้ป่วยจะมีประวัติของ alcohol withdrawal seizure มาก่อนหรือไม่ก็ตาม อย่างไรก็ตามในปัจจุบันโดยทั่วไป จะยังให้ในผู้ป่วยที่มีความเสี่ยงสูง เช่น เคยมีประวัติโรคลมชัก หรือ ชักจากการหยุดสุรามาก่อน โดยให้ loadingด้วยการกิน หรือ ฉีดเข้าเส้น โดยฉีดในขนาด 10 มก./กก. อัตรา 50 มก./นาที แล้วให้ยาป้องกันต่อไปอีก 5 วัน มีการทดลองใช้ยากันชักตัวอื่นๆ ในการรักษา เช่น carbamazepine, valproic acid และ primidone แต่ผลการศึกษา ยังไม่มีข้อสรุปที่แน่นอน  ส่วนการใช้ magnesium ในการรักษา alcohol withdrawal seizure นั้น ยังมีความเห็นที่ขัดแย้งกันอยู่

2.3 Alcoholic hallucinosis

การรักษาเหมือนกับผู้ป่วย alcohol withdrawal ทั่วไป โดยทั่วไป อาการประสาทหลอนจะดีขึ้นเองภายในเวลาไม่ถึงสัปดาห์ หากผู้ป่วยมีอาการกระสับกระส่าย วุ่นวาย หรือหวาดกลัวมาก อาจให้ highpotency antipsychotics เช่น haloperidol ขนาดรับประทาน 6-10 มก.ต่อวัน เมื่อผู้ป่วยหายจากอาการแล้ว ก็หยุดการรักษาได้  antipsychotics อาจมีที่ใช้ในกรณีที่ผู้ป่วยมีอาการประสาทหลอนเรื้อรัง โดยอาจต้องให้ยาควบคุมอาการ ไปในระยะยาว แต่ขนาดที่ใช้จะไม่สูงนัก

2.4 Alcohol withdrawal delirium

Benzodiazepine การรักษาใช้ benzodiazepine เป็นหลัก แนวทางในการรักษา โดยทั่วไปเป็นเช่นเดียวกับ uncomplicated alcohol withdrawal แต่ขนาดของ benzodiazepine ที่ใช้จะสูงกว่า โดยทั่วไป ใช้ chlordiazepoxide

ขนาด 200-300 มก.ต่อวัน โดยเริ่มต้นอาจให้ chlordiazepoxide 50 มก. ทุก 6 ช.ม. และหากผู้ป่วยมีอาการกระสับกระส่าย ตัวสั่น หรือมี อาการแสดงชีพ เปลี่ยนแปลง ให้รับประทานเพิ่ม 25-50มก. ทุก 2 ช.ม. วันต่อไปลดขนาดลงร้อยละ 20 ของขนาดสูงสุดต่อวัน

Antipsychotics จากการที่ผู้ป่วย alcohol withdrawal delirium มักมีอาการประสาทหลอน หลงผิด เหมือนผู้ป่วยโรคจิตอื่น ๆ และพบว่า antipsychotics สามารถควบคุมอาการวุ่นวายในผู้ป่วยได้ดี ทำให้มีความนิยมใช้กัน แต่ทั้งนี้ การที่ยาได้ผลเป็นจากฤทธิ์ในการทำให้สงบของยามากกว่า เนื่องจากฤทธิ์ในการรักษาอาการทางจิตของยานั้น โดยทั่วไป จะเห็นผลหลังจากให้ยาไปแล้วประมาณ 1 สัปดาห์ขึ้นไป แต่จากการรักษาพบว่าอาการหลงผิด ประสาทหลอนที่พบในผู้ป่วยนั้น จะหายไปภายในไม่ถึงสัปดาห์หลังจากรักษา นอกจากนั้น การใช้ antipsychotics อาจเกิดอาการข้างเคียง โดยมี orthostatic hypotensionหรือ seizure treshold ลดลง โดยเฉพาะยาที่มี potency ต่ำ ดังนั้น โดยทั่วไปแล้ว จัดว่าไม่มีความจำเป็นต้องใช้ นอกจากในผู้ป่วยบางรายที่ยังมีอาการทางจิตคงอยู่นาน ในขณะที่อาการร่วมอื่น ๆ ของ alcohol withdrawal ดีขึ้นมากแล้ว แต่ก็จะใช้ร่วมกับ benzodiazepine  และให้ในขนาดต่ำ ซึ่งในกรณีนี้ ควรจะทบทวนการวินิจฉัยอีกครั้งหนึ่ง

Magnesium การศึกษาในช่วงก่อน ๆ พบว่าผู้ป่วย alcohol withdrawal ส่วนใหญ่มี magnesium ใน serum ต่ำกว่าปกติ ซึ่งเชื่อว่าเกี่ยวข้องกับภาวะ delirium ทำให้นิยมใช้ magnesium ในการรักษา ในระยะหลังพบว่าภาวะ magnesium ต่ำนี้ไม่ได้พบในผู้ป่วยทุกคน และระดับ magnesium ส่วนใหญ่มักจะกลับสู่ระดับปกติก่อนการเกิด delirium  ดังนั้นจึงไม่ควรใช้เป็นการรักษาทั่วไปในผู้ป่วย alcohol withdrawal delirium

Combination therapy หลักการรักษาโดยทั่วไป ของ alcohol withdrawal คือ การทำให้อาการสงบลง ซึ่งส่วนใหญ่แล้วการให้ benzodiazepine เพียงขนานเดียวก็เพียงพอแก่การควบคุมแล้ว อย่างไร ก็ตาม ในผู้ป่วยที่มีอาการรุนแรง มีความเจ็บป่วยหรือปัญหาทางร่างการมาก การใช้ benzodiazepine อาจปรับขนาดลำบาก เนื่องจาก หากใช้ในขนาดที่สูงอาจทำให้ ผู้ป่วยง่วงซึมมากอยู่ตลอด หรืออาจกดการหายใจ แต่หากใช้ในขนาดต่ำก็ไม่สามารถ ควบคุมอาการได้ ในกรณีเหล่านี้ การใช้ยาหลายขนานร่วมกันอาจมีความเหมาะสมกว่า ทั้งนี้เนื่องจากอาการ withdrawal นั้น แสดงออกมาหลายทาง ซึ่งการให้ยาแต่ละขนานที่มีฤทธิ์ในการบำบัดอาการเฉพาะอย่าง จะทำให้อาการดีขึ้นเร็ว และลดความจำเป็นในการใช้ยาในขนาดสูง โดยให้ benzodiazepine เป็นตัวหลักร่วมกับ beta blockers clonidine หรือ antipsychotics ซึ่งแนวโน้มในการรักษาระยะหลัง จะนิยมใช้ combination therapy มากขึ้น

14. panic disorder and agoraphobia

สาเหตุ

โรคนี้มักเกิดในวัยผู้ใหญ่ตอนต้นและสามารถเกิดร่วมกับโรคอื่นได้ เช่น โรคซึมเศร้า สาเหตุของโรคนี้เกิดจากระบบประสาทอัตโนมัติ (automatic nervous system) ทำงานผิดปกติไป เนื่องจากระบบประสาทอัตโนมัติควบคุมการทำงานของร่างกายในหลายส่วน อาการที่เกิดขึ้นจึงเกิดหลายอย่างพร้อมกันทั้งการเต้นของหัวใจ การหายใจ การออกของเหงื่อ ฯลฯ การทำงานของระบบดังกล่าวต้องอาศัยสารเคมีในสมองเป็นส่วนสำคัญในการควบคุมการทำงาน

อาการ

1.       มี panic attack ได้แก่ แน่นหน้าอก ใจสั่น กลัว หายใจไม่ออก เวียนศีรษะ จุกแน่นท้อง มือเท้าเย็นชา รู้สึกเหมือนจะควบคุมตัวเองไม่ได้ เหมือนตัวเองกำลังจะตายหรือจะเป็นบ้า จะเริ่มเป็นอย่างรุนแรงและรวดเร็ว โดยถึงจุดสูงสุดภายใน 10 นาที แล้วความรุนแรงจะค่อยๆ ลดลงจนหายไปใน 60 นาที

2.       เกิดอาการบ่อยๆหรือเป็นเพียง 1 ครั้ง ก็ทำให้ผู้ป่วยมีความกลัวว่าจะเป็นซ้ำ

3.       ไม่สามารถคาดล่วงหน้าว่าจะเกิดอาการขึ้นเมื่อใด

4.       อาการเหล่านี้ไม่ได้เกิดจากยา สารต่างๆ โรค หรือสาเหตุทางกายอื่นๆ ที่อาจทำให้เกิดอาการ ได้

อาการ panic นั้นคล้ายอาการของโรคหัวใจ โรคทางเดินหายใจ โรคทางเดินอาหาร หรือโรคของระบบประสาทการทรงตัวอย่างมาก เนื่องจากพบว่ามีการเชื่อมโยงระหว่างศูนย์ควบคุมระบบประสาทอัตโนมัติกับระบบอวัยวะดังกล่าว

การดำเนินโรค

ระยะที่ 1 : limited symptoms attacks อาการยังเป็นไม่มาก ไม่ครบเกณฑ์ของ panic disorder

ระยะที่ 2 : panic disorder มีอาการต่างๆเข้าเกณฑ์การวินิจฉัย

ระยะที่ 3 : hypochondriasis เชื่อว่าตนมีโรคร้ายแรงบางอย่างแต่แพทย์ตรวจไม่พบ เช่นโรคปอด โรคหัวใจหรืออัมพาต ทำให้ไม่ทำงานตามปกติ และมักเวียนไปให้แพทย์ตรวจยืนยัน

ระยะที่ 4 : limited phobic avoidance เริ่มกลัวและหลีกเลี่ยงต่อสถานที่หรือ สถานการณ์ซึ่งผู้ป่วยรู้สึกว่าอาจทำให้เกิด panicได้ เช่น  agoraphobia คือไม่กล้าไปไหนคนเดียวอาจทำให้ผู้ป่วยไม่อาจไปทำงานหรือดำเนินชีวิตประจำวันได้

ระยะที่ 5 : extensive phobic avoidance มีความกลัวและหลีกเลี่ยงมากขึ้น

ระยะที่ 6 : secondary depression เป็นเพียงอารมณ์หรือระดับเป็น major depression อันเป็นผลจากการเป็น panic disorder มานานแต่ผู้ป่วยไม่ทราบสาเหตุ ไม่หาย ไม่สามารถช่วยตัวเองได้ ทั้งที่ร่างกายแข็งแรง ผิดหวังและละอายกับตนเองและครอบครัว บางรายอาจ หันไปใช้ยาเสพติดหรือดื่มสุราหรือบางรายพยายามฆ่าตัวตาย

การวินิจฉัย

เกณฑ์การวินิจฉัยโรคแพนิค ( Panic disorder )

Panic Disorder and Agoraphobia เนื่องจาก Panic Attack และ Agoraphobia สามารถพบร่วมกับโรคในกลุ่มนี้ได้หลายโรค จึงแยกแสดงเกณฑ์การวินิจฉัยของ Panic Disorder และ Agoraphobia ต่างหากออกมาตั้งแต่ตอนเริ่มต้น ทั้งสองกลุ่มอาการนี้ไม่มีรหัสเฉพาะ และไม่สามารถให้การวินิจฉัยได้โดยโดด ๆ

การรักษา

1.       การรักษาใช้ยากลุ่ม benzodiazepine และยาต้านอารมณ์เศร้า สามารถรักษาได้ผลดี

2.       การรักษาทางด้านจิตใจ ความเข้าใจและยอมรับในอาการของผู้ป่วยว่ารุนแรง  ถือเป็นสิ่งสำคัญมากในการรักษา แจ้งให้ผู้ป่วยทราบว่า อาการที่เป็นจะไม่มีอันตรายถึงชีวิต โรคนี้รักษาหายได้

สอนการปฏิบัติตนเมื่อเกิดอาการเพื่อให้ผู้ป่วยช่วยตัวเองได้บ้าง เช่น การหายใจเข้าออกลึกๆช้าๆ การหายใจในถุงกระดาษหากมี hyperventilation เป็นอาการเด่น หรือการกินยาที่แพทย์ให้พกติดตัวไว้

โรคแพนิคเป็นโรคที่น่ากลัวสำหรับผู้ที่ป่วยเป็นโรคนี้…ถ้าดูแลรักษาถูกต้องแล้ว…ผู้ป่วยก็สามารถใช้ชีวิตได้ตามปกติเช่นเดียวกับผู้อื่นในสังคม